Серия «Для общего развития по хирургии»

Привет всем. Давно откладывал (больше года), но всё же надо рассказать про виртуальную колоноскопию.

Виртуальная колоноскопия - это малоинвазивный способ диагностики заболеваний толстой кишки, который выполняется с помощью компьютерной томографии. Современные томографы давно делают отличные срезы, которые мы крутим вдоль и поперек, создавая 3D-проекции для планирования операций и не только.

Как это работает?

Берем компьютерный томограф. Хороший, не из музея. Делаем исследование. Специальный софт делает реконструкцию вашей толстой кишки в 3D, и мы можем отправиться по ней в веселое путешествие!

Как это происходит на самом деле?

Для начала - надо пить слабительное и соблюдать диету. Да-да, как к колоноскопии. А ведь всё впечатление от колоноскопии меркнет от отвратного вкуса этих препаратов и последующей реактивной тяги. Но ладно, на что только не пойдешь, чтобы сохранить анус в неприкосновенности...

Потом пациент приходит на КТ. За пару часов до начала процедуры его заставляют пить контрастный препарат (он уже не настолько отвратительный, но этот маслянистый вкус ничем не перебить). Какой именно и надо ли вообще - зависит от целей и задач исследования, но по методике обычно надо (чтобы хорошо отличить кишки и её выступы от какашек).

Даже если всё хорошо, то пациенту вставляют в прямую кишку трубку подачи углекислого газа. Это нужно, чтобы кишка раздулась как следует и можно было на расправлении оценить все настоящие полипы. Но многие болевые ощущения при колоноскопии также связаны именно с углекислым газом. Надули и погнали сканировать.

Потом пациент идет выпускать газ, а лучевой диагност всё это описывает.

Ах, да! Это еще может быть весьма дорого, потому что по умолчанию на сам аппарат софт для виртуальной колоноскопии не ставят, чаще всего это идет отдельным пакетом за очень конкретное баблишко. Хотя не знаю черный рынок сервиса, может, там есть умельцы, которые это дело обходят за меньшие денежки.

Плюсы процедуры

1. Не требуется пускать в свой мир толстый длинный черный шланг по самую тонкую кишку.

2. Не требует седации (хотя где еще вы легально попробуете пропофол?)

3. Заодно и обзорное КТ сделали

4. Никто не порвет тебе кишки при спайках

5. Одинаково быстро для всех.

6. Инновационно, стильно, модно, молодежно...

Минусы процедуры

1. Это рентген, как ни крути. Здоровья не прибавляет. Да, в целом доза облучения не выше обычного КТ, а на суперсовременных аппаратах может быть и ниже...

2. Мелкие полипы не видны

3. Остаточные какашки часто интерпретируются как полипы. А подготовку всё равно делай...

4. Нельзя посмотреть слизистую

5. НЕЛЬЗЯ ВЗЯТЬ БИОПСИЮ СРАЗУ. И, по моему мнению, это перечеркивает практически все плюсы процедуры. Всё. Никак. Иди теперь на обычную колоноскопию. А без биопсии не узнаешь, что там, просто опухло или уже рак...

А часто ли надо брать биопсию? Может, это надуманная проблема?

При скрининговой колоноскопии полипы обнаруживаются у 20-25% людей от 50 лет (а по некоторым данным, и чаще!). То есть каждый четвертый-пятый (в среднем) скуф может быть полипоносцем. Знаете, что-то мне такая русская рулетка не нравится...

Очередной классный HiTech-киберпанк-метод, и снова всё Попкин Доктор испортил...

Ну ладно вам. Я всегда говорю - чем больше инструментов, тем лучше.

Виртуальная колоноскопия - просто супер метод для тех, кому не получилось сделать обычную колоноскопию, а классической ирригоскопии недостаточно. Это пациенты со спаечной болезнью, или с осложнением в виде хронического отсутствия нормального эндоскописта в регионе, ну или штучная работа нужна - сложная реконструкция кишечника, например. Вот тут без неё никуда.

Так что, делать или не делать?

Моё мнение: если вы еще девственник никогда не были на колоноскопии, идите на обычную (по возможности с седацией). И лишь при полнейшей невозможности её сделать идите на виртуальную колоноскопию, а не на ирригоскопию (как до сих пор советуют всем и каждому при сложностях с колоноскопией).

Резюме.

Виртуальная колоноскопия не является полноценной заменой обычной колоноскопии, но блестяще заменяет ирригоскопию (кроме штучных случаев в режиме скопии).

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле). Нет, я не делаю ни виртуальную колоноскопию (это к лучевым диагностам), ни обычную колоноскопию (это к эндоскопистам). Но и тех, и других хорошо знаю.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть, когда разрешат, ссылка будет в профиле).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

А мы продолжаем курс "Проктология для любознательных", и внепланово выскакивает озвученная тема.

За последнее время (месяца 3) ко мне обратились с одним и тем же вопросом несколько пациенток, а это, как говорил один чукча, "тенденция, однако".

У всех была плохо корректируемая и по сути неизлечимая проблема - медленный транзитный запор. Причин много, и лечат их гастроэнтерологи, как правило, с переменным успехом. Всё это осложняется интоксикацией на фоне осложнений и хронической задержки стула, ухудшением настроения и жалобами на тупых врачей (ну нет у нас волшебной таблетки, чтобы сразу исцелила). Как результат - больные годами мучаются, не могут по-человечески ходить в туалет и поэтому изливают своё негодование на Пикабу всем и каждому.

Но стал бы я рассказывать про столь неприятную тему, если бы там не было чего-то, интересующего пикабушников?

Все эти пациентки обратились ко мне за вторым мнением. Все были из Средней Азии (телемедицина, однако). И всем им рекомендовали одно и то же оперативное лечение...

Дилатацию ануса!

Объяснение местных хирургов: все эти нейроны-коллагены-фибробластоподобные клетки от шайтана. На самом деле всё просто - жопЪ узкий, пуки и каки не выходят, жена злой и муж расстраивается. Поэтому надо жопЪ сделать широкий, всё будет как по маслу выходить. А как делать? Либо вставляем пальцы и растягиваем до нужного диаметра, либо, если наукообразие придать, растягиваем с помощью баллона с манометром до неких цифр (каких, неизвестно, инструкции не было). Остановиться, когда запоры прекратятся. Заодно и жена будет добрее, брат!

Почему это не работает

Потому что хронический медленно-транзитный запор может быть вызван множеством причин, и практически все из них связаны с проблемами в кишечнике, а не анусе (неврологические, эндокринные, психические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, проблема с питанием, побочка от медикаментов...). Список огромный. Но там нет проблемы под названием "узкий анус".

Однако такие взгляды существовали до начала XX века по всему миру. А в немного измененном виде перекочевали даже в Институт Рыжих, где про это рассказывалось. В 1960-х. Потом знания были рассеяны по СССР и до сих пор дают внезапную поросль. Это удалось узнать путем длительного расспроса коллег, преимущественно пенсионного возраста. "Наши передовые лекции наконец-то были услышаны" - шептали они, утирая скупую слезу умиления.

Как надо правильно

Для более-менее стандартных ситуаций есть клинические рекомендации. Понятно, что они не идеальны, но всё же пойдет. Там, по крайней мере, откровенного бреда не напишут и информационное информирование не предложат. Обратимся к ним.

Что помогает?

1. Грамотный гастроэнтеролог, который готов поговорить по душам. Это в дефиците, особенно в поликлиниках с их считанными минутами.

2. Диета и псиллиум.

3. Слабительные типа Форлакса.

4. Лактулоза, периодически бисакодил (коротким курсом, иначе будет хуже), прукалоприд, пробиотики...

В общем, большинству этого хватает. Но есть и меньшинство... еее, их-то режем!

С хирургией есть проблема. Огромная проблема. Результат операций при этом заболевании нестабильный.

Когда кишки научились отрезать так, чтобы пациент от этого не умирал в принципе, естественно, попробовали так делать и на запорщиках. Особенно когда поняли, что проблема может быть и в кишке. А в какой части кишки, разбираться долго, поэтому для надежности делали колэктомию (удаление всей ободочной кишки), а тонкую кишку пришивали к прямой. Логика простая - путь кала надо сократить, быстрее выйдет.

И вроде бы дело пошло на лад, казалось бы, победа. Раз в год в каждом крупном хирургическом регионе появляется хирург, который начинает делать эти вмешательства, начитавшись победных статей в Pubmed. Через полгода первые результаты оказываются многообещающими, и он едет по конференциям, рассказывая про прекрасные результаты и какие все чудаки, что так не делали. Через два года выясняется, что операция не всем помогает, а характер у таких пациентов, мягко говоря, не сахар. Но сарафанное радио уже сработало, и толпы страждущих ловят его везде и всюду. Некоторые через лет 5 находят в себе силы и на тех же конференциях признают, что методику нельзя применять налево и направо, а точнее, почти никому. А в это же время у него под кабинетом уже появилась точка респауна новых пациенток с ректоцеле...

И даже выведение стомы может не помочь! Была как-то пациентка с жесточайшим запором. После серии операций ей вывели илеостому, рассудив, что там-то запоров не будет... И в итоге выяснилось, что и там тоже проблемы, и в относительно скором времени она вообще умерла. Прямо знак свыше.

Если же проблема именно что с анусом и дефекацией (и это доказано объективными обследованиями), то тут неплохо бы растянуть его провести БОС-терапию (биологическая обратная связь).

В случае, если причиной проблемы оказалось именно ректоцеле (грыжеподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону соседних органов), то можно начать с его хирургической коррекции. Но тут есть опасность ошибки. Эти операции не безобидные, имеют как ранние, так и отсроченные осложнения. А самое главное - тоже отнюдь не всегда помогают. Так-то существуют хирурги, которые готовы за энную сумму поправить ректоцеле любому желающему. Будет ли потом пациент хорошо какать, неизвестно.

В общем, лучше хорошего консервативного лечения ещё ничего не придумали.

Так что, дорогие наши филиппинки дамы из среднеазиатских стран (и не только), знайте - если вам предлагают растяжкой ануса вылечить хронический запор, то явно что-то недоговаривают об истинных целях...

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (воины Свежего, расслабьте булки и повернитесь ко мне задом - аккредитация/диплом есть, в оргиях медблохеров не участвую). Нет, операции по поводу запоров и ректоцеле не делаю. Даже за деньги.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Да-да. Я тот самый проктолог, который не использует вазелин.

И вам не советую вазелин использовать (в качестве смазки). Без него лучше, честное слово! Мои пациенты это тоже отмечают, большинство отзывается положительно об осмотре. Я вообще очень добр к ним.

Потому что вазелин повреждает многие резиновые изделия, причем очень быстро. Особенно при нагрузках. Даже если просто посмотреть попу пациента пальцем в перчатке и смазать вазелином, палец потом будет пахнуть фекалиями, а это меня очень расстраивает (если вы не чуете, то проверьтесь на ковид). Что уж говорить про другие манипуляции. Кроме этого, зонды повреждаются, катетеры лопаются...

Ну ок, посмотрели молниеносно, у вас особо толстые перчатки, видимо (в которых ощущения не те, честно говоря, а это критично для качества осмотра)... вы-то сняли, а у пациента вазелин из попы вытекает, пачкает белье... Непорядок! Что, не масло, а мазь использовать? Чуть позже протечет.

Но смотреть без смазки - это как-то не по-христиански, знаете ли.

Выход есть!

Крадемся в кабинет УЗИ и тащим у них нейтральный гель для исследований. Сплошной профит от него:

1. бесцветный (если повезет)

2. не оставляет следов

3. смазывает отлично

4. не повреждает резиновые изделия

Хотел выложить фото, но, судя по Яндексу, в России на рынке гелей для УЗИ безраздельно доминирует и нагибает всех "медиагель", поэтому сами разберетесь.

Возможно, что более узкоспециализированные смазки также подойдут для смотровых дел (однако это не проверял, коллеги, кто использовал, отпишитесь). Думаю, что применение водных смазок с вкусными отдушками для установки, скажем, зонда Сенгстакена-Блэкмора может несколько уменьшить неприятные ощущения от их применения (вот такую дуру в нос засунуть - это вам не лобио кушать).

Ну а для адски болеющих и без аллергий - катеджель наше всё, ибо с лидокаином.

Что используют коллеги в качестве смазочного материала, кроме вазелина:

1. левомеколь (похоже, в медицине он уже давно стал универсальной мазью, типа wd40... не знаешь, чем помазать, мажь левомеколем)

2. мыло из дозатора (нет! нет! пожалуйста, нет!)

3. что нашлось под рукой (синтомицин, хлоргексидин и так далее)

В общем, товарищи пациенты. УЗИ-гель стоит копейки и дешевле вазелина. Поэтому даже сказать, что на вас экономят, нельзя. Просто человеку всё равно на ваш комфорт...

Те из коллег, кто давно перешел на гели: вы не поверите, сколько еще проктологов по традиции использует вазелин! А уж как идти в другое отделение смотреть кого-нибудь, сразу же "горчички? вазелинчику?"

Маленький довесок для изыскательных. Не советую применять гель для УЗИ в качестве интимной смазки - с учетом его характеристик он может потребовать постоянного нанесения.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.

"Игла в печень - никто не вечен" (с)

Всем привет. Несколько месяцев назад меня попросили рассказать про биопсию ткани печени. Но рассказывать и показывать - несколько разные вещи.

А на днях как раз сделал и немного записал по случаю. Поэтому приступим к делу.

Выбор пациента

Обычно я пользуюсь услугами проверенных поставщиков, как и в этот раз. Гепатологи находят отличную печень, которая не хочет раскрывать свои тайны. Поэтому они скидывают мне краткую информацию про пациента, я проверяю документы и подбираю оптимальный день для готовки биопсии. Иногда поступает запрос на биопсию не ткани печени, а какого-то образования, там процесс не сильно отличается, разве что надо точнее целиться.

Подготовка

Чтобы печень отлично получилась, нужно соблюсти несколько правил. Во-первых, пациент должен быть согласен - у нас всё по любви. Во-вторых, проверяем аллергии на анестетики. Предпочитаю ропивакаин, он не портит вкус реже даёт реакции. Кто-то делает под новокаином, потому что он придает неповторимый аромат. В-третьих, кровь. Не люблю лишнюю кровь, предпочитаю well done, поэтому проверяю тромбоциты и свёртываемость. Тромбоциты меньше 150 - думаем, меньше 100 - очень-очень думаем, надо ли такое.

Инструмент

Каждый повар хирург вам скажет - правильный инструмент - залог успеха. Для нашего действа предпочитаю лучшие финки НКВД от @Babakin, одноразовые полуавтоматические иглы Zamar, 16G x 15 см. Работал много какими, и полуавтоматами, и Bard Magnum, и другими автоматами, но в конечном итоге для нашей цели выбираю именно их (ладно, всё проще, потому что у моего дилера они всегда в наличии и качество предсказуемое).

Кроме этого, для добычи печени нам потребуется скальпель N.15, шприц с анестетиком, контейнер с маринадом формалином, пластырь-повязка. И, конечно, УЗИ аппарат в операционной. Раньше у меня была восхитительная девчушка Arietta V70, которая вытворяла что угодно в моих руках. Теперь же пользуюсь услугами старой общественной Prosound. Тоже неплохо, главное - не жалеть смазки геля.

Непосредственно процесс

Наконец-то. Стол сервирован, пациент занимает место. Правая рука за головой, левая вдоль тела.

Выбираю оптимальное место для изъятия образца. Лучший вариант - из правой доли, между 7 и 8 ребрами (вариабельно, зависит от конкретного человека - была как-то печень до пупка), не очень поверхностно, но и неглубоко. Нужен кусочек вдали от желчных протоков и сосудов - смотрим по УЗИ.

Обезболивание. Сначала кожу, потом и весь путь иглы. В идеале это самый неприятный момент. Главное, не попасть при этом в сосудисто-нервный пучок.

Чтобы игла не затупилась до начала процедуры, прокалываю кожу скальпелем. У скальпеля нумер 15 идеальная форма для этого. Заодно и проверяем обезбол.

Игла взведена, датчик стерильно упакован, приступаем к самому ответственному моменту.

Вошли, синхронизировали движение рук. Тут есть 2 варианта, как делать. Фиксатор для иглы расслабляет, но позволяет повысить точность. Я предпочитаю более сложный, но универсальный, метод свободной руки (когда игла не фиксирована). Проходим медленно и аккуратно до печени, убеждаемся, что угол оптимальный.

Пациент замирает, и я вхожу в печень. В этот момент на несколько секунд замирают все хиханьки и хаханьки, от скорости и точности зависит результат. Стреляем, я вижу на экране нечто такое...

Что происходит в этот момент?

Игла с секретом. Технически это 2 иглы, одна в другой. Сначала толстая игла прокалывает ход, а потом при срабатывании выстреливает внутренняя часть с ложбинкой для вкусняшки. И сразу после этого наружная толстая игла тоже стреляет вперёд и отрезает кусочек, оставляя его внутри.

Достаем, проверяем...

Вот он, столбик ткани печени. Погружаем в маринад формалин и разогреваем сковородку отправляем патанатому.

Мммм, выглядит примерно как молекулярная кухня, не правда ли? А вкус... )))

Пациент же получает пластырь на надрез и отправляется в палату для наблюдения. В идеале до утра, потом можно и домой. Некоторые врачи в некоторых клиниках делают это и амбулаторно, но я слишком люблю ночью крепко спать.

Весь процесс занимает 15 минут. Несколько раз у меня были серии по 8 пациентов в день, а потом один онколог сказал, что это Эребор - больше 4 не надо, объесться устать можно. А потом я вообще сменил клинику, и теперь делаю уже сию процедуру из любви к изысканным блюдам искусству. А ещё преподаю, как это правильно делать. Ну и щитовидки-молочные железы пунктирую, куда ж без этого... Но там для ценителей.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве, а биопсии печени и малоинвазивная хирургия - это второе хобби.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.