Серия «Геморрой и прочие безобразия»

Друзья, решил запилить небольшое рассуждение про стационар vs амбулаторию, пока еще кровь не остыла и раны заживают.

Это всё касательно проктологии, и с точки зрения врача. Безусловно, позиция пациентов также приветствуется в комментариях (ибо без обратной связи Ватсон уже не мог...).

"Вот такая, #$^%#, малая хирургия!" - улыбнулся я ординаторам, делая вид, что всё пучком. Но операционное поле было непривычно красным. А ведь день начинался ну просто отлично...

Запланирована одна операция, причем пациент пожелал самую-самую классическую открытую геморроидэктомию по Миллигану-Моргану без применения хайтека типа ультразвукового скальпеля и прочего добра. А анестезию - спинальную, без седации. Поскольку такие запросы идут крайне редко, то обсудили фотофиксацию процесса для учебника (как раз пишу туда пару глав). И геморрой на 10/10, как по заказу, и анализы отличные.

Операционная сестра - опытная. Инструменты - полный стол. Анестезиолог - высшей категории. Ассистенты - лучшие миньоны из числа ординаторов.

Классическая открытая геморроидэктомия - просто песня. Выверенные движения, сфинктер отведен, слои разделены, сосудистая ножка прошита и пересечена. Проверка на кровотечение - сухо. Следующий узел. Мостики целы. Просто проктологический восторг (для тех, кто в теме).

Всё пошло по гинекологии в последний момент, быстро и эффектно.

Последний взгляд на раны, кровоточивость практически отсутствует. Я вынимаю зеркало...

и между мной и ассистентом бьет нехилая струя крови.

"Вот ведь незадача какая" - сказал один из наблюдавших ординаторов и отполз в сторону.

И тут ткани стали резко отекать. Так, что стандартное ректальное зеркало не могло уже показать ничего. А сгустки формировались прямо на глазах. Зажав пальцем место предполагаемого кровотечения, я затребовал другой ретрактор (а его, как назло, рядом не оказалось). К счастью, удалось затампонировать проблемное место, и по прибытию инструмента побольше можно было провести ревизию по-взрослому.

Кровило ВСЁ. Ощущение, будто система свертывания крови решила резко покинуть чат. Коагуляционные струпы срывало мгновенно. Анализы при этом были замечательные, то есть тут чистая хирургия. Пора приступить к классике - шить!

Шьем-пошьем. Шьем-пошьем. Узел, узел, узелок. Срезать, и по новой. Еще нитка. Еще. Что можно, пальцами прижимаем, главное в этом деле - не пришить ординатора к пациенту.

И кровотечение стало униматься. Это кровоточили не сами сосудистые ножки, как показал осмотр. Кровоточили добавочные артерии, которые обычно вообще никак себя не проявляют. Кровили прожаренные срезы. Даже коагуляционные струпы кровоточили.

Пациент, безусловно, что-то заподозрил. Ну мы и не скрывали, что есть определенные сложности. Шутка ли - 2 часа вместо 30 минут лежать в положении куры гриль. Но лежал он, кстати, в целом на чиле и расслабоне.

Анестезиолог опытный, он повидал стандартные методики лечения геморроя. Он просто оценил объем кровопотери (около 100 мл) и сказал в пространство "ну это же классический вариант, а при нем нормально до полулитра крови потерять... чему тут удивляться... классика...".

А потом... потом было всё отлично! У пациента болевой синдром был приемлем, крови практически не было (на удивление), а раны заживали ну просто молниеносно. Первый стул без осложнений, всё замечательно.

К чему всё это...

Все эти приключения происходили в стационаре. В полноценной операционной.

А если такое делать в амбулаторных условиях? Ну хорошо, в стационаре одного дня? Реанимации нет, запаса крови нет, если что. Анестезиолог - сугубо опциональное дополнение. Ассистент - как повезет.

Можно ли было предусмотреть подобную ситуацию? Вопрос риторический. Анализы, повторюсь, отличные. Сопутствующие заболевания практически отсутствуют. Техника операции максимально безопасна (прошивание сосудов, Карл!). Ну разве что меньше кровоточит на гармониках всяких, ну так и они не панацея. Заменить на лазер или что-то еще? Ха-ха, запущенная 4 стадия. Про подобную хирургию чуть позже расскажу, там занятное дело, но вкратце - нет, это бы не помогло конкретно ему.

Допустим, сейчас было бы всё неплохо, но вечером пациент поехал домой, и у него открывается кровотечение... В стационаре есть дежурный врач, операционная и так далее. Дома - страх, неизвестность и 103.

Ты просто изнежен стационарной хирургией, мы всегда амбулаторно всё делаем!

Я работаю и в стационаре, и в амбулатории со стационаром одного дня. Есть разные операции: какие-то идеально подходят для амбулатории, какие-то должны быть только в стационаре. К тому же и истории из комментариев разные читал - многим пациентам, которым удаляли геморрой амбулаторно, на самом деле убирали наружный тромбированный узел (внутренний остался, но не беспокоит... пока что). А если делать стационарную хирургию амбулаторно, то это уже работа по бразильской системе, как в Ералаше.

Ты просто рукожоп, у других хирургов такого не бывает!

Оу, ес. Проблем подобного рода не бывает только у тех хирургов, которые никогда не оперируют. Осложнения встречаются у всех оперирующих хирургов, вопрос лишь, насколько часто. Есть у меня один знакомый известный хирург, у которого осложнений никогда не было. Осложнения были у его ассистентов, коллег, пациенты сами всегда были виноваты... но у него ни одного кровотечения или расхождения швов. Правда, его почему-то быстро увольняли из клиник... эх, не ценят у нас крутых врачей.

Да и про опыт. Вот у меня опыта таких приключений как с ассистентом, так и соло, хватает, поэтому я в описанной ситуации просто испытывал некоторое раздражение. А вот, например, Максиму, моему ординатору, меньше чем через год выходить на работу в соседней области. Сейчас он проявил себя отлично. А сможет ли он сам решить проблему, не запаникует ли? Хотя он, думаю, справится. Тем более что вместе с ним будет работать Кирилл, еще не курил недавно тоже ординатором был :-)

Ну лазер-то, лазер... тоже в стационар?

О, про исключительно амбулаторный лазер говорит либо тот, кто никогда на нем не оперировал, либо очень опытный хирург :-) Кровотечения, тромбозы, некрозы, гематомы... Хотя лазер как раз амбулаторно можно. И HAL-RAR. И прочую малоинвазивную хирургию, причем желательно подальше от сосудов. Там кровотечения профузные (то есть как из брандспойта) редкость, а другие осложнения дают достаточно времени, чтобы уложить человека в больницу. Но должна быть возможность приехать на осмотр после операции, чтобы врач оценил, опухло там или как.

Допустим, стационар безопаснее для каких-то операций. Но мне там неуютно.

Прекрасно понимаю и таких пациентов. Когда за 30, то подушка уже не та, туалет непривычный, матрас не очень... даже в отдельной палате размером больше среднестатистической студии в новостройке. Ну так можно со стационаром и договориться зачастую, особенно если близко живешь, что можно домой отлучиться и быть постоянно на связи. Да, тут уже риски для врача и пациента выше, но как-то спокойнее какать после операции, зная, что таксист-пофигист тебя домчит до больницы, где о тебе знают, обезболят, кровь остановят и даже спасут (при необходимости). Конечно, многие не афишируют подобных услуг, ибо "серая зона". Но спросить всегда можно.

Так что делать-то?

Врач, он хочет хорошо жить. В свое удовольствие. На свободе. И он отвечает за вас. Поэтому если проктолог говорит, что данный тип операции лучше делать в стационаре, лучше не просите его лечить на всю котлету без оглядки, а обсудите стационарные варианты. Либо что делать в амбулатории, если что-то пойдет не так. Лично я предлагаю амбулаторные операции только в том случае, когда знаю, чем помочь пациенту, даже если начнется кровотечение, отек Квинке, пожар, анестезиолог упадет в обморок, а на крышу здания упадет дроп-под с космодесантником.

Вообще "поговорить" - это то, чего многим не хватает. Многие вопросы у меня в телеге как раз те, что должны решаться до операции при беседе с врачом. А в проктологии крайне редко бывает состояние, когда разговаривать некогда.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Про обычные геморрои было раньше. Продолжим про необычные. И сегодня поговорим про попоболь пациентов с волчанкой воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона и язвенный колит).

Как я уже рассказывал ранее, геморрой - это практически всегда следствие различных процессов, а не причина.

Соответственно, на фоне массивной диареи при ВЗК геморроидальным узлам, мягко говоря, становится хуже. Узлы ажно выворачиваются. Причем эта диарея - это вам не воспоминания о том беляше на Казанском вокзале летом 1996 года. Эта диарея - многодневная, изматывающая, истощающая. Что-то слабо похожее испытывают пациенты с СРК. Поэтому вот вам и первый шаг к лечению геморроя - лечение ВЗК. И первым этапом это делают гастроэнтерологи. Про лечение ВЗК терапевтически - зовите гастриков в студию, они про месалазин, преднизолон и шонибуделимаб готовы говорить часами.

Далее - гигиенические средства, диета, немного консервативной терапии...

Неплохо себя зарекомендовали свечи с добавкой преднизолона, кстати. Ну и натальсид для избавления от кровоточивости.

Но самая большая проблема начинается, когда встает вопрос об оперативном лечении.

Язвенный колит

Можно. Но осторожно. Только в период стабильной ремиссии. И лучше что-то малоинвазивное, типа LHP, HAL-RAR, склерозирование...

Потому что любая операция может спровоцировать обострение процесса. Чем она травматичнее, тем выше риск. Но цель оправдывает средства - вероятность успеха 95%. А в 5% случаев возникает хроническая боль и рецидив колита.

Однако можно и радикальное лечение, так как узлы зачастую выпадают с куриное яйцо. Я лечу подобных пациентов только по двум соображениям - под боком есть адекватные гастроэнтерологи, а я сам годами занимался именно лечением язвенного колита и болезни Крона (и уже, что называется, чую их).

Болезнь Крона

Не очень советую. Исключительно в период стабильной ремиссии. И то лучше не надо.

Повторюсь: любая операция может спровоцировать обострение процесса. Но если вспомнить формы болезни, то там высока вероятность свищевого варианта. То есть любое прошивание, любой лазер и так далее могут привести к формированию свища. Заживление намного медленнее. Как результат - до 50% пациентов имеют осложнения. Уже неинтересно.

Как не перепутать болезнь Крона и язвенный колит с гарантией

Никак. Рано или поздно это произойдет. Да, формально есть критерии насчет типа язв, сегментарного поражения, свищей, тонкой кишки... Кто считает себя великим диагностом, расскажите, как вы отличите левосторонний язвенный колит от левосторонней толстокишечной болезни Крона, воспалительного типа? Внешне они могут выглядеть схоже, а биопсия дает данные "ВЗК".

Что делать-то?

Моё личное мнение -- если и оперировать, то исключительно геморрой при язвенном колите, непременно в стабильной ремиссии, современными инструментами, предупредив пациента, что есть 5% вероятности осложнений. Как показывает практика, это работает хорошо (около десятка пациентов уже поправились вполне успешно). При болезни Крона же геморрой - это последнее, что я буду трогать оперативно. А лучше в обоих случаях свечи, мази всякие...

А вот "где" оперировать - это вопрос вопросов. Потому что в 99% ЛПУ при виде диагноза "язвенный колит" хирурги волнуются и в лучшем случае назначают консервативное лечение, в худшем - просят уйти и никогда не возвращаться. Всё, есть колит = операцию нельзя. Более того, это мнение культивируется, и я только "за" - не все проктологи бывают полезны (он может божественно лечить геморрой операциями, но не знать реальной разницы между болезнью Крона и язвенным колитом). Тот десяток пациентов, что был у меня - как на подбор, отказники из других больниц. Поэтому если и берутся, то на базе крупных многопрофильных центров.

Вообще же перед операцией надо заручиться поддержкой гастроэнтеролога. В идеале - если по язвенному колиту гистологическая ремиссия (когда по биопсии всё отлично). Можно и эндоскопическую (когда при колоноскопии никаких язв нет). Никаких геморройных операций в момент обострения!

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

P.S. Дальше про геморрой и портальную гипертензию. И абсолютно бомбическая история про пикабушника )

С обычным геморроем мы разобрались (вполне). Но всё больше пациентов принимают кроворазжижающие препараты по поводу сердечно-сосудистых (и не только) заболеваний. А тут уже всё становится непросто.

Разбираемся с примерами! И теперь без отвратных эмодзи.

Итак, самая большая проблема таких пациентов - это повышенная кровоточивость. Соответственно, любые оперативные вмешательства могут ухудшить ситуацию. Но при запущенном геморрое кровотечения не редкость.

Острый тромбоз

Тут всё относительно просто. У нас и так доступна консервативная и высокоэффективная терапия (ГКС и обезбол), поэтому минимизируем оперативный подход (а он нужен разве что при 3 степени, которая с некрозом, и очень выраженной боли).

Хронический неосложненный геморрой

Прекрасно. Не трогаем. Лечим геморрой без операции, чисто на ЗОЖ, TONE и консервативной терапии. Натальсид по опыту многих пациентов тут рулит и бибикает. Если же пациент желает убрать узлы, то сначала требуется убрать антикоагулянты унд антиагреганты (или заменить на что-то более предсказуемое) и лишь потом оперировать. Естественно, лучше выбирать малоинвазивные вмешательства, а не открытую геморроидэктомию (раны меньше, кровоточить будут меньше).

Хронический геморрой с кровотечениями

Ох, самое неприятное. Вот тут зачастую консервативная терапия не срабатывает. Поэтому требуется оперативное вмешательство. Тут приходится думать, опять же, лучше малоинвазивные вмешательства. Но если узлы совсем крупные и рыхлые, то и геморроидэктомия потребуется.

Примеры из практики

Их было много. Приведу самые запомнившиеся.

1. Бабуля, которой не могут назначить антиагрегантную терапию из-за массивных геморроидальных кровотечений из огромных выпавших узлов. Открытая геморроидэктомия, через 2 недели уже начали терапию. Цель достигнута успешно.

2. Мужчина с гемоглобином 100 г/л (норма от 130 г/л), антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из узлов. Отказался от операции. Потом попал в городскую больницу с кровотечением, где его уже не стали спрашивать и отрезали узлы по самые ушки, заодно серьезно повредив сфинктер. Потом очень расстроился, что исправить недержание в его случае уже нельзя. ССЗБ.

3. Мужчина с гемоглобином 90 г/л, антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из крупных узлов. Выполнена HAL-RAR с отличным результатом - перестало кровоточить. Но узлы в спавшемся состоянии остались. По мнению пациента - да и туды их в качель, не мешают. Приемлемо.

4. Женщина с гемоглобином 70 г/л, антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из узлов. Отказалась от операции и вскоре умерла от инфаркта миокарда 2 типа (на фоне анемии).

5. Почтенная дама с небольшой анемией, около 110 г/л, на двойной терапии, без значимой кровоточивости узлов, но очень выраженным выпадением. После геморроидэктомии кровоточивость в раннем периоде усилилась (о чем предупреждали и что было очевидно), поэтому сама отменила всю терапию - и временную, и привычную. Результат негативный - повторный инфаркт миокарда через месяц. Не надо так.

Так что делать-то?

Лучший вариант - вести подобного пациента совместно проктологу и кардиологу.

Тогда проктолог подберет оптимальный объем операции (HAL-RAR, LHP, геморроидэктомия или что-то еще), а кардиолог поможет скорректировать терапию, исходя из типа операции и состояния пациента. В идеале нужен многопрофильный стационар, чтобы оба были рядом. Кстати, это, пожалуй, одна из немногих ситуаций, когда разумно отступить от мантры "4 стадия - только хардкор, только геморроидэктомия". А ещё такое бывает при портальной гипертензии... Но об этом позднее :-)

Ключевые моменты для правильного результата: разобраться, что в целом беспокоит, что угрожает жизни, что требуется устранить точно и в каком порядке действовать.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - это тоже бесплатно, сам использую и вам советую. Помните: грустной попой радостно не пукнешь!

Вспомнил забавный случай...

С этим пациентом я познакомился быстро. Мимо кабинета проходил зав.отделением, заглянул и попросил дойти до терапевтов, у которых "какой-то геморрой созрел". До моих плановых операций было ещё полчаса, поэтому почему бы и не прогуляться.

Пациент встретил меня в палате, стоя, и не захотел садиться. Это очень нехороший знак.

Жалобы на боль в области ануса и шишку, возникло внезапно, сразу после похода в баню. По совету провизора взял крем Релиф Про и начал мазать. Вопреки ожиданиям, лучше не стало. А тут время подошло для планового стационарного обследования.

Уложив пациента на бок, я увидел очень стремную картину. Геморроя не было (острого). Был классический абсцесс возле ануса. На фоне гормонов кожа не была столь воспалённой, но под ней ощущался гной. Пардон, будем рисовать, пациент не разрешал свою зопку публиковать.

Хорошо, что пациент числился стационарным, а я как раз шел оперировать геморрои. Быстро организовал перевод (по документам, в итоге пациент так и лежал в своей отлично упакованной палате), предупредил оперблок и анестезиологов, и болеющий через 2 часа уже заехал в операционную.

В ассистентах у меня ординатор, гноя не нюхавший. Но и он заподозрил неладное, когда я сел сбоку от обычного своего места...

"Да ты не очкуй, брат, я так сто раз уже делал". Удар скальпелем, и гной оросил окружающее пространство, едва не окатив и ординатора (шустрый, увернулся). Миллилитров до 100 точно было, если не больше. Выскребли, промыли, поискали свищ (не нашли), поставили дренажные трубочки. У них 2 цели: во-первых, промывать удобнее, во-вторых, мешают ране слишком быстро зажить (сначала очистка, потом уже заживление)

И в палату обратно его. Через пару часов пациент уже кайфовал, потому что попа не горела огнем.

Наутро трубки были удалены, а пациент был выписан с рекомендациями про МРТ малого таза, перевязки и осмотры. Его обследование по другим органам и системам даже не прервалось.

При выписке он вздохнул и сказал "уж лучше бы геморрой это был..."

Через месяц пациент прибыл, сделав МРТ малого таза. Был осмотрен как визуально, так и по МРТ. Ни-че-го. Ему повезло, свищ не сформировался. А ведь если бы он дальше терпел, то мог бы быть и свищ, и гангрена Фурнье...

Мораль: не всё, что в попе болит, является геморроем. Надо смотреть, а иногда и щупать. И нечего мазать гормональными мазями гнойники.

P.S. Вообще же вскрытие парапроктита под местной анестезией - чудесная операция. Пациент заползает к тебе в кабинет с криками, а выходит уже счастливый, потому как боль отступает (и даже счёт за операцию оплачивает с улыбкой).

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве, и периодически вскрываю подобные штучки (а потом вырезаю свищи).

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.