Всем добрый день! Очень часто пациенты на приеме говорят, что не знали о возможности закрытия дефектов барабанной перепонки, поэтому постараюсь немного рассказать и показать что это такое. Тимпанопластика, если просто, операция на среднем ухе. Ее цель — это удаление патологических тканей (санация) и улучшение слуха. Улучшение слуха достигается либо путем закрытия дефекта барабанной перепонки (мирингопластика), либо путем реконструкции цепи слуховых косточек (оссикулопластика), а чаще их сочетанием. Дефект можно закрывать разными материалами, чаще используем хрящ ушной раковины или фасцию височной мышцы. Мы в своей практике чаще все же используем фасцию или ее сочетание с хрящом (хондрофасциальный лоскут). В зависимости от того, куда укладывать трансплантат относительного среднего слоя барабанной перепонки (фиброзный), выделяют 2 типа техник: overlay (латеральный или наружный) и underlay (медиальный или внутренный) и их сочетание. Операции в РФ относятся к категории высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), то есть квотируются. Также операции могут выполняться по ДМС и платно. Раньше тимпанопластики выполнялись в очень небольшом количестве организаций, однако за последние 5 лет все больше в стране появляется хирургов, который начали выполнять данный тип хирургических вмешательств. Причем выполняют это на очень достойном уровне. Операции могут выполняться как под контролем эндоскопа, так и под микроскопом. Исторически микроскопическая техника является наиболее распространенной, однако согласно последним исследованиям эндоскопическая техника не только не отстает, но и в ряде ситуаций опережает микроскопическую технику. Мы в своей практике предпочитаем микроскоп, а эндоскоп используем для контроля состояния труднодоступных мест.
Клинический случай. М., 36 лет. В течение 2 лет отмечает снижение слуха, а также болевые ощущения при попадании воды в ухо после перенесенного острого гнойного среднего отита. До операции уровень слуха не укладывался в степень нарушения, однако был хуже, чем на здоровом ухе. Пациенту была проведена тимпанопластика I типа (Wullstein, 1968 г.) по технике overlay с рассечением рубцов барабанной полости и закрытием дефекта барабанной перепонки с использованием аутотрансплантата в виде фасции височной мышцы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 2 месяца на контрольной аудиометрии была получена прибавка слуха в пределах речевых частот. Если коротко, но теперь немного подробностей.
P.S. Использованные фотографии являются поясняющими картинками к видеозаписи операции, которую я не могу загрузить по причине большого объема. Ссылку на видос оставлю в конце поста.
Отоскопическая картина, которую мы видим на приеме. Комментарии о необходимости операции тут излишни - надо закрывать!
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом, после того как пациента уложили обязательно совершаем ритуал подстройки стола-стула-головы пациенты под себя, чтобы поясница через пару часов не сказала "до свидания". Начинаем. Первым этапом разрез в заушной области. В данном случае правое ухо.
После разрез и большей части источников кровотечения выполняем иссечение мягких тканей и "выходим на кость".
Вышли, как будто там где надо. Теперь надо найти ориентиры. На данном этапе наш ориентир - ость Генле - такой костный шип, который говорит что дальше начинается костный отдел наружного слухового прохода
Дальше, как и всю операцию, делаем себе "удобно". На текущем этапе нам надо максимально широко визуализировать операционное поле, оттянуть мягкие ткани и сделать себе доступ в барабанной перепонке для ориентировки, чего мы и достигаем путем разреза кожи наружного слухового прохода и проведения через него марлевой держалки.
Следующим этапом мы убираем ориентир (ость Генле) и приступаем к отсепаровке кожи с использованием микронструментов и расширению наружного слухового прохода (меатопластика) с использованием режущих, алмазных с напылением и простых алмазных боров разных размеров. Цель сделать себе "удобно", а именно - хороший обзор. Если схематично, то цель из цилиндра наружного слухового прохода сделать подобие усеченного конуса. Данный пациент предательски кровил, поэтому закидываем ватные шарики с адреналином, чуть сушим поле, сепаруем (отслаиваем), пилим, повторяем...
Мы дошли до барабанной перепонки, точнее до того, что от нее осталось (у нас же есть дефект, мы не просто находимся сейчас в операционной). Теперь нам надо подготовить ложе для укладки трансплантата. Мы будем готовить ложе по технике overlay, то есть отслаивать эпидермис от фиброзного слоя барабанной перепонки. Если схематично, то задача поднять кожу в виде носка наружу с дыркой на пятке (дефект барабанной перепонки который привел нас в операционную) до оголения костного отдела наружного слухового прохода, прилежащего к барабанной перепонке, так как укладку трансплантата будем осуществлять на кость. Данный пациент отличался чрезвычайно тонкой кожей, отчего работа была с меньшим удовольствием, а также с большими потерями (предательски улетали в аспиратор). Это не плохо, так случается, главное минимизировать потери.
Мы все подготовили, однако надо провести ревизию барабанной полости. У пациента не сильно снижен слух, по КТ височных костей тоже все чисто, так что большого смысла это не несло, однако на операции в моей голове очень часто мельтешит фраза: не пытайся договориться с собой. В данном случае несмотря на низкую вероятность патологического процесса в среднем ухе все же выполняем тимпанотомию (заход в барабанную полость). Оцениваем подвижность цепи слуховых косточек, поэтому заходим в области задне-верхнего квадранта (проекция слуховых косточек). На пути у нас барабанная струна (вкусовая ветка VII пары ЧМН, отвечает за вкус на передних 2/3 языка), стараемся не повредить. Зашли не зря, видим рубцы, иссекаем, все еще довольны работой.
Подготовительный этап к укладке трансплантата почти закончен, осталось собрать остатки эпидермиса для предупреждения формирования ятрогенных холестеатом.
Этап забора фасции осуществляется не под микроскопом, поэтому фотографии увы нет, но мы ее забрали и начинаем укладывать. Задача закрыть дефект, а на фасцию уложить остатки кожи для питания трансплантата. После укладки осуществляем тампонаду, которая нужна для плотной фиксации структур, некий аналог гипса для конечности, но адаптированный для других условий. Мы сделали все что возможно, теперь уже задача пациента заживать. Много факторов влияет на процесс заживления, после операции даем рекомендации, позволяющие уменьшить вероятность развития осложнений.
После операции пациент около 1 недели находился в стационаре, получал консервативное лечение, далее был отпущен на 7 сутки домой. Швы с заушной раны не снимали так как был ушит внутрикожным косметическим швом рассасывающимся шовником. Послеоперационный период у пациента протекал без осложнений. После удаления тампона, который был примерно 1 месяц у пациента в ухе, были назначены местные антисептики, на контрольном осмотре и аудиограмме через 2 месяца от даты операции получили то, ради чего все это затевали - закрытие дефекта и улучшение слуха. Визуальная картина отоскопическая через 1 год примерно будет приближена к здоровому человеку, однако на текущий момент ориентиры сглажены и ухо выглядит красным - это васкуляризированный трансплантат, это хорошо.
Примерно так проходят хирургическое будни ЛОР-хирургов. Всем спасибо! Берегите ушки!
Также ссылка на мой канал, где стараюсь публиковать больше клинических случаев: https://t.me/spblor
