Серия «Клинические случаи»

Пациент 22 лет поступил в стационар, доставленным родственниками в состоянии психомоторного возбуждения. Родные отмечали изменения в мужчине на протяжении последнего года: ему казалось, что мир теряет краски, пациент мог часами ходить по комнате, убеждал окружающих в том, что за ним следят соседи с помощью специального лазера.

В приемном покое пациенту дали хлорпромазин 400 мг и феназепам 1 мг. Тогда пациент стал контактным и рассказал о том, что его преследуют разные люди; ему кажется, что его мысли могут читать окружающие люди; пациент верил в то, что он "Волшебник" и приходит людям во снах.

За последний год родственники характеризовали пациента как потерянного и эмоционально опустошенного.

Поставить конкретный диагноз оказалось затруднительно: перемешивание симптомов с параноидными идеями и негативных симптомов в виде уплощения настроения и эмоционального опустошения - дают основание поставить на первое время острое полиморфное психотическое расстройство F23.

Пациенту был назначен хлорпромазин 400 мг и бипериден 4 мг на время пребывания в стационаре; однако, хлорпромазин вызвал сонливость, трудности в передвижении, шаркание по полу. Повышать дозу биперидена не стали. Далее он был отправлен в дневной стационар, где хлорпромазин заменили на карипразин и состояние пациента улучшилось; уровень здоровья "Как до болезни" был восстановлен. Бипериден отменен полностью.

Через пол года если состояние будет повторяться - следует двигать диагностику в сторону хронического расстройство (Формы шизофрении). В таком случае прием препаратов будет идти не менее 3 лет.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Для постоянных читателей!
В моем телеграмм канале в закрепленных сообщениях теперь размещена моя авторская аналитическая обзорная работа по акатизии. При желании - можно скачать и читать без ограничений.
Для постоянных читателей!

Пациент 45 лет обратился к психиатру с жалобами на плохой сон: спать не хочет, уснуть долгое время не может, просыпается рано; последний месяц - спит по 3-5 часов в сутки. В течение дня испытывает сильную тревогу, ощущение возбужденность, при этом - аппетита почти нет, стал социально отгораживаться от людей.

Добавляет, что длительное время страдает гипертонической болезнью (С 33 лет установлен диагноз). Симптомов по поводу этого состояния не наблюдает; принимает регулярно бисопролол по 15 мг в сутки.

Психиатр предположил, что депрессия связана с длительным применением бисопролола в большой дозировке. Он запрашивает телемедицинскую консультацию кардиолога для пациента, в ходе которой дозу бисопролола принято снизить до 7.5 мг и дополнить лечение валсартаном по 40 мг 2 раза в сутки; рекомендована ЭКГ, мониторинг АД и прочие "рутинные" анализы.

Дополнительно психиатр назначает тразодон с 50 мг с подъемом до 150 мг на ночь. В ответ на применение препарата на дозе 100 мг у пациента появляется акатизия: беспокойство, ощущение вытягивания ног, частые бесцельные хождения по дому.

Психиатр снова запросил консультацию кардиолога с учетом новых анализов: все анализы и исследования в норме, кроме витамина D в крови, который оказался в дефиците.

Учитывая все обстоятельства врачи принимают решение продолжать тразодон на дозе 100 а затем 150 мг, заменить бисопролол на пропранолол в дозе 60 мг 2 раза в день и назначить валсартан в дозе 20 мг 2 раза в сутки с подъемом до 40 мг 2 раза в сутки. Дополнительно витамин D3 по 3000 МЕ в сутки.

На этой схеме пациент чувствует себя хорошо. Акатизия больше не беспокоит, жалоб на ССС нет, сон нормализовался в течение недели после начала текущей схемы.

Описание протекших процессов:
Бета-блокатор бисопролол слабо проникает через ГЭБ, но все же способен это делать в высоких дозах. Блокада норадреналина вызывает снижение двигательной активности в течение дня и постепенно ведет к депрессии, снижению сил, мотивации, эмоциональности. Этот препарат также не благоприятен для серотонина и мелатонина, чьи рецепторы он блокирует.

В связи с тяжелыми симптомами инсомнии требуется дополнительная терапия в виде седативного антидепрессанта, вызвавшего в последствии акатизию. Для ее купирования применяется новый неселективный бета-блокатор, который оказывается эффективен, но для снижения дозы бета-блокатора добавляется валсартан, который не воздействует на ЦНС.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Для постоянных читателей!
В моем телеграмм канале в закрепленных сообщениях теперь размещена моя авторская аналитическая обзорная работа по акатизии. При желании - можно скачать и читать без ограничений.
Для постоянных читателей!

Для постоянных читателей!
В моем телеграмм канале в закрепленных сообщениях теперь размещена моя авторская аналитическая обзорная работа по акатизии. При желании - можно скачать и читать без ограничений.
Для постоянных читателей!

Пациент мужчина 22 лет по скорой поступил в стационар в связи с попыткой самоповреждения. Длительное время лечился от депрессии средней тяжести различными препаратами: сертралин, кломипрамин, вортиоксетин, пароксетин. Лечение было без эффекта.

В стационаре пациенту внутривенно вводили кломипрамин (Из расчета 100 мг капельно за 3 часа в сутки) и препарат - оланзапин 5 мг. Через 2 недели пациент стал контактным и рассказал о своих жалобах, побудивших его к самоповреждению.

Последние 2 месяца пациент принимал сертралин 150 мг в сутки и ощущал возбужденность в нижних конечностях; ощущение растяжения, дискомфорта. Нагрузки на ноги давали облегчение, но ненадолго. Лечащий врач расценил состояние как усугубление депрессии и заменил сертралин на паросетин 20 мг. Жалобы стали беспокоить еще сильнее.

Далее пациент был направлен в амбулаторий ПНД, где были выписаны кломипрамин 100 мг в сутки внутрь и оланзапин 5 мг. Добавлен пропранолол 60 мг утром и 60 мг вечером.

В ответ на лечение - ощущение беспокойства в ногах снизилось, но от пропранолола давление падало до 80/60 и пульс снижался до 40. Это стало основанием для замены пропранолола на амантадин в дозе 400 мг.

Применение нового препарат не возымело эффекта, тогда врач отменил амантадин и назначил клонидин 0.15 мг в сутки и миртазапина. Состояние стабилизировалось и жалобы на беспокойство дезактуализировались.

Состояние, приведшее к самоповреждению - это акатизия, возникшая на фоне антидепрессантов, в свою очередь препарат пароксетин является его главным провокатором среди антидепрессантов.

Лечение акатизии потребовало нестандартных решений в виде клонидина и миртазапина в комбинации.

Пациента ждет длительное лечение: не менее 1 года приема антидепрессантов, нейролептиков и корректоров.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

На прием к психиатру доставлен мужчина 41 года. Доставила жена. Она же сообщает, что за один день поведение мужа резко изменилось: он перестал помнить свое имя, имя своего лучшего друга; не помнит, как играть на гитаре (Занимался музыкой последние 25 лет). При этом, пациент демонстрирует идеальную память: запоминает практически все, что говорил и видел в четких деталях.

При том, мужчина не может назвать ничего из того, что описывает его самого как личность: не может рассказать о себе, своем характере; не помнит возраст и личную информацию, но способен рассказать о своем детстве в деталях. На осмотре - (Других) неврологических проблем нет, но требуется осмотр неврологом.

Установить однозначный диагноз врач не смог, ограничившись формальным: Диссоциативная амнезия - F44.0.

Состояние может быть запущено органическим поражением мозга: инсульт, травма. Для этого нужно провести МРТ головы, ЭЭГ. Также вероятно, что состояние стало следствием какой либо психотравмы, о которой не в курсе жена.

Тяжелая диагностическая проблема требует консилиум, где будут обсуждаться следующие вероятные заболевания (Если на МРТ и ЭЭГ ничего нет):
- Диссоциативная фуга;
- Транзиторная глобальная амнезия;
- Амнезия сложного генеза;
- Органическое заболевание без отклонений на функциональной диагностике.

Медикаментозное лечение практически без перспектив, но возможно применять ноотропы - винпоцетин 30 мг в сутки, витамины В и глицин 1000-2000 мг в сутки. Стимулирующие препараты применять не стоит из-за риска ухудшения.

Немедикаментозное лечение основано на ограничении стресса на пациента: помещение его в уютную и спокойную обстановку. Вопрос о госпитализации может решаться с учетом мнения жены: способна ли она обеспечить эти условия на ближайшие 1-3 месяца.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент мужчина 45 лет обратился с жалобой на постоянную усталость, ощущение разбитости после сна, при том, что сон не нарушен. Отмечает потерю мотивации работать, угнетенное желание общаться с людьми. Состояние возникло спонтанно, месяц назад.

Также больной жалуется на странные ощущения в теле, вроде раздражения. Ему стало тяжело делать дела по дому, но на увлечения мужчина находит время. К вечеру становится чуть лучше: появляется желание смотреть кино, разговаривать, вести более менее адекватную социальную жизнь.

Дифференциальную диагностику следует вести вокруг неврастении и депрессивного эпизода. Депрессия не подходит, так как при ней потеря влечения к хобби является главным симптомом.

Тогда, врач предполагает диагноз - F48.0 - Неврастения.

Назначены ноотропные препараты: пирацетам 1200 мг в сутки, винпоцетин 20 мг в сутки, витамины группы В.

Исход возможно благоприятный, но причину астении следует найти при помощи психотерапии. Представленное лечение лишь на 2-3 месяца поможет побороть неврастению, за это время следует начать психотерапию.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 22 лет обратился к психиатру с жалобами на слуховые галлюцинации, убеждающие его совершить самоповреждения. Голос появился месяц назад. Задолго до этого с неопределенного времени (Более 2 лет) больной стал отмечать снижение эмоциональности, желание отдалиться от окружающих, излишнюю подозрительность к окружающим.

На примере был заполнен скрининговый продромальный опросник на психозы: PQ B ( https://psytests.org/diag/pqb.html ).

Результат теста показал наличие симптомов психоза.

Учитывая все описанное, врач поставил диагноз - F20.0 - Параноидная шизофрения.

Назначено лечение: Оланзапин 10 мг в сутки. Показана госпитализация из-за риска суицида.

Комментарий: параноидная шизофрения не образовала явного дефекта личности и пока находится на ранних этапах своего развития, поэтому применение высокопотентных нейролептиков необходимо в кратчайшие сроки, чтобы остановить развитие разрушения личности.

В будущем к оланзапину потребуется антидепрессант (Через пол года-год), для коррекции нейролептической депрессии, либо переход на карипразин (Нейролептик, способный лечить депрессию). Если симптомов депрессии не проявится - назначать препарат будет не нужно.

Сохраняется возможность замены оланзапина на кветиапин, который реже всего вызывает экстрапирамидные расстройства. На текущей схеме из одного оланзапина не используются корректоры, так как препарат сам по себе редко вызывает дистонии; но в случае их возникновения будет необходимо применять бипериден или заменить нейролептик на тот же кветиапин или арипипразол.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Женщина 55 лет обратилась к психиатру с жалобами на частые эпилептические припадки: тонико-клонические, с угнетением сознания и травмами во время приступов. Последний раз сильно ударилась головой, при обращении в травмпункт поставлен диагноз, связанный с ЧМТ.

На постоянной основе последние 10 лет принимала леветирацетам 1000 мг и припадки были по 1-2 раза в месяц, за помощью и коррекцией не обращалась.

К психиатру жалобы на постоянную слабость, особенно днем, к вечеру появляется больше энергии. Стало тяжело думать, появилась забывчивость, тем не менее, тест по самодиагностике на деменцию полностью прошла. Появились эпизоды дезориентации по 2-3 раза в неделю, которые длятся по несколько часов.

Психиатр поставил диагноз - Эпилептическая энцефалопатия. По МКБ - G93.4 (Энцефалопатия неуточненная).

Назначено лечение: винпоцетин 20 мг в сутки, леветирацетам увеличен до 2000 мг в сутки.

Через две недели добавлен ламотриджин 200 мг в сутки, так как леветирацетама оказалось недостаточно и у пациентки припадок развился снова.

После того, как будет достигнута стабилизация состояния по припадкам (Отсутствие припадков за месяц) можно рассмотреть назначение мемантина с постепенным титрованием от 5 мг до 10-15 мг в сутки. Препарат может вызывать припадки, поэтому подъем медленный и только если винпоцетина окажется недостаточно.

Пациента рекомендовано направить в дневной стационар и назначить ежедневно внутривенно церебролизин по 10 мл в час. Лечение на 14 дней.

Возможно добавление БАДов с ноотропным эффектом, но только на фоне стабилизации состояния.

Дообследование будет включать в себя диагностику депрессии (Возможна из-за слабости днем, что не типично для эпилепсии), хотя назначение антидепрессантов может усугубить эпилепсию. Потребуется МРТ головы, чтобы исключить органические причины (Или подтвердить их), ЭЭГ как стандарт при эпилепсии. Перед назначением возможных антидепрессантов с учетом возраста рекомендована ЭКГ, анализы крови по показаниям.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)