Серия «Остеопороз»

Ранее в серии:
Остеопороз. Часть 0: Коротко о строении костей и факторах, на них влияющих
Остеопороз. Часть 1

Итак. Диагностика. Начнём сначала и пойдём постепенно.
1. Жалобы: отсутствуют до патологического перелома.
Поэтому у женщин в постменопаузе и у людей старше 50ти оцениваем 10-летнюю вероятность патологического перелома с помощью алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool).

Зачем: активный скрининг с применением алгоритма FRAX позволяет сократить частоту переломов бедра в популяции на 28% (по результатам проведенных исследований).

Каждый включенный в алгоритм FRAX фактор риска повышает вероятность переломов независимо от МПК (минеральная плотность); с оценкой МПК прогноз надёжнее.
FRAX был разработан и чаще всего используется для оценки риска переломов у людей, ранее не получавших лечения.

Шкала FRAX. Проводится в виде анкеты на портале разработчиков (можно пройти без ВПН и перевести на русский): https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs.

*как оценивать наличие у себя факторов риска:
- Предшествующий перелом - "Да", если был паталогический перелом (термин из части 1), в том числе переломы позвонков, выявленные на Rg;
- Глюкокортикоиды - "Да", если принимает сейчас, либо принимали более 3х месяцев 5 мг преднизолона и больше (или эквивалентную дозу других ГКС)
- Вторичный остеопороз - "Да", если есть заболевание, способное вызвать остеопороз (список - в первой части);
- Алкоголь от 3х единиц - "Да", если в день употребляете от 24г алкоголя (это от трёх бокалов пива (855 мл), или 90 мл крепкого, или 360 мл вина);

Так получаем результат: сколько процентов людей с вашими параметрами и факторами риска получат по статистике остеопороз или перелом бедра в следующие 10 лет.
Затем. Используя полученный процент риска остеопоротического перелома ищем себя на шкале ниже:

Интерпретация:
- В жёлтой зоне: рекомендовано проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (получаем минеральную плотность костей). При выявлении остеопороза (Т-критерий ≤ -2,5 об этом позже ) показано назначение терапии.
- В красной зоне: денситометрия не показана - пациент однозначно нуждается в назначении терапии.
- В зелёной зоне: не требуется ни денситометрия, ни терапия.

Важно! Диагноз "Остеопороз" может устанавливаться без опоры на результаты шкалы FRAX, если паталогические переломы уже есть в анамнезе И исключены другие метаболические заболевания скелета.

2. Физикальное обследование
Обязательно женщинам в менопаузе и мужчинам старше 50ти.
Проверяют:
- рост - максимальный в 25 лет или при последней проверке. Подозрительны: снижения роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за жизнь.
- форму грудной клетки, осанку (уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев; невозможность полностью распрямиться), наличие складок кожи на задней поверхности спины (симптом «лишней кожи»). Фото "лишней кожи" ради интереса искал... но нашёл только большое количество рекламы отсосов жира со спины.

3. Лабораторные диагностические исследования
Кровь:
А) Всем с впервые выявленным остеопорозом или при неэффективности лечения; для исключения вторичного остеопороза; для уточнения противопоказаний к некоторым видам лечения проводятся:
- Биохимический анализ (общий кальций, ионизированный кальций, креатинин (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), неорганический фосфор, общий магний, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза) – исключение вторичного остеопороза, исключение ограничений для назначения терапии;
- Общий анализ крови - симптомы онкологической (в том числе множественной миеломы), ревматической и др. патологии;
- определение С-концевого телопептида в крови, и/или исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови (маркер резорбции при назначении антирезорбтивной терапии и костеобразования при назначении анаболической терапии) (в начале терапии и через 3 месяца - оценка эффективности лечения).
Б) По показаниям, при наличии симптоматики, по мнению врача:
- Тиреотропный гормон (ТТГ) +/- свободный Т4 (патология щитовидной железы);
- 25(OH)-витамин D (диагностика нарушений минерализации скелета) ;
- Паратиреоидный гормон (ПТГ) (диагностика гипер- и гипопаратиреоза) ;
- Общий тестостерон и гонадотропины у молодых мужчин/женщин (исключение гипогонадизма);
В) Редко, у отдельных категорий пациентов:
- Электрофорез белков в сыворотке крови (SPEP), иммунофиксация белков сыворотки крови, определение свободных легких цепей иммуноглобулинов (диагностика злокачественных моноклональных гамммапатий: множественная миелома и др.);
- Антитела к тканевой трансглютаминазе (IgA и IgG) (диагностика глютеновой энтеропатии);
- Железо и ферритин (нарушения всасывания, анемии);
- Гомоцистеин (наследственный синдром гомоцистинурии) ;
- Пролактин (гиперпролактинемия как причина гипогонадизма у мужчин и женщин) ;
- Триптаза (для диагностики костного поражения при системном мастоцитозе);

Моча (если СКФ выше 60 мл\мин):
А) Редко, у отдельных категорий пациентов:
- Электрофорез белков (UPEP) (диагностика множественной миеломы и др. моноклональных гаммапатий);
- Определение кальция, фосфора в суточной или разовой порции мочи (с коррекцией по креатинину) (в ряде случаев при диагностике гиперпаратиреоза, фосфопенических форм остеомаляции) ;
- Свободный кортизол в суточной моче (эндогенный гиперкортицизм);
- Гистамин в моче (системный мастоцитоз, некоторые гормонально-активные карциноидные опухоли).

Важно! На основании лабораторных показателей диагноз первичного остеопороза НЕ ставится.

Наблюдение: когда доходишь до лабораторных и инструментальных исследований приходится либо идти по верхам (теряя информацию), либо вдаваться в скучные подробности (теряя "научную попсовость") (
***
Непостоянная рубрика "Интересный факт!"
До 50% случаев неэффективности терапии обусловлено недостаточной приверженностью пациентов.

Исследование маркеров в ходе терапии позволяет отследить приверженность к лечению, позволяя этим в течение 1-2,5 лет достичь 46% снижения риска переломов у пациентов с хорошей приверженностью терапии по сравнению с более хитрыми пациентами
Оправдано исследовать уровень маркеров костного ремоделирования исходно и затем через 3 месяца терапии, ожидая как минимум 30% изменение.

Простите, не удержался...

Конспект создан на основе:
- клинические рекомендации "Остеопороз" за 2021г.
- Сайт разработчиков шкалы FRAX

Далее разберём инструментальные методы исследования.

Остеопороз. Часть 1: Остеопороз. Часть 1

Любые ткани состоят из клеток и межклеточного вещества.
Костная ткань. Представитель тканей, где межклеточное вещество с высокой минерализацией - около 70 % неорганических соединений, главным образом фосфатов кальция. Органическое вещество - матрикс - белки, в основном коллагены, и липиды. Матрикс "пропитан" солями кальция, фосфора и др. - их соотношение (органики и неорганики) даёт способность сопротивляться растяжению, сжатию и др.
Костная ткань обладает выраженными опорной, механической, защитной функциями для внутренних органов, а также является депо солей кальция, фосфора и др. В костных тканях происходят постоянное обновление входящих в их состав веществ, постоянное разрушение и созидание, адаптивные перестройки к изменяющимся условиям функционирования. Морфофункциональные свойства костной ткани меняются в зависимости от возраста, мышечной деятельности, условий питания, а также под влиянием деятельности желез внутренней секреции, иннервации и др.

Виды костной ткани:
- ретикуло- фиброзная (грубоволокнистая)
- пластинчатая
- дентин и цемент зуба

Клетки:
- Остеобласты, или остеобластоциты - это молодые клетки, создающие костную ткань. Они способны к пролиферации (делиться и созревать). Постепенно эти клетки оказываются "замурованными" в межклеточном веществе, теряют способность размножаться и превращаются в остеоциты.
- Остеоциты - остеобласты, утратившие способность к делению. Лежат в костных полостях, или лакунах, которые повторяют контуры остеоцита. Канальцы костных полостей заполнены тканевой жидкостью, соединяются между собой и с пространствами вокруг сосудов, заходящих внутрь кости.
- Остеокласты (остеокластоциты) - клетки способные разрушить костную ткань. Полагают, что остеокласты выделяют С02 (фермент карбоангидраза, обнаруживаемый здесь, способствует образованию кислоты (Н2С03) и растворению кальциевых соединений), и протеазы расщепляющие коллаген и другие белки матрикса. Один остеокласт может разрушить столько кости, сколько создают 100 остеобластов за это же время.

Пластинчатая костная ткань. Наиболее распространенная разновидность костной ткани во взрослом организме. Состоит из костных пластинок, содержащие фибриллы (белковые нити), ориентированные в различных плоскостях. Пластинки могут расслаиваться, а фибриллы одной пластинки могут продолжаться в соседние, создавая единую волокнистую основу кости. Кроме того, костные пластинки пронизаны отдельными фибриллами и волокнами, ориентированными перпендикулярно костным пластинкам, вплетающимися в промежуточные слои между ними, благодаря чему достигается большая прочность пластинчатой костной ткани.

Перестройка кости и факторы, влияющие на ее структуру

В костной ткани в течение всей жизни человека происходят взаимосвязанные процессы разрушения и созидания. Перестройка всегда связана с разрушением первичных остеонов и одновременным образованием новых. Остеокласты разрушают костные пластинки остеона. В образовавшейся полости вокруг оставшегося сосуда появляются остеобласты и начинается построение новых пластинок, концентрически наслаивающихся друг на друга. Между остеонами располагаются остатки разрушенных остеонов прежних генераций (вставочные пластинки). Процесс перестройки не приостанавливается и после окончания роста кости.

Среди факторов, влияющих на перестройку костной ткани, существенную роль играет ее так называемый пьезоэлектрический эффект. Оказалось, что в костной пластинке при изгибах появляется определенная разность потенциалов между вогнутой и выпуклой стороной. Первая заряжается отрицательно, а вторая — положительно. На отрицательно заряженной поверхности всегда отмечаются активация остеобластов и процесс новообразования костной ткани, а на положительно заряженной, напротив, растворение с помощью остеокластов. Искусственное создание разности потенциалов приводит к такому же результату.

Нулевой потенциал, отсутствие физической нагрузки на костную ткань (продолжительная иммобилизация, пребывание в состоянии невесомости и др.) обусловливают повышение функций остеокластов и выведение солей.

Систематическое увеличение физической нагрузки приводит к нарастанию костной массы от 10 до 50 % вследствие высокой минерализации.

На структуру костной ткани и костей оказывают влияние витамины (С, А, D), гормоны щитовидной, околощитовидной и других эндокринных желез.
1. При недостаточном количестве витамина С в организме (например, при цинге) подавляется образование коллагеновых волокон, ослабляется деятельность остеобластов, уменьшается их фосфатазная активность, что практически приводит к остановке роста кости вследствие торможения образования органической основы костных тканей.
2. При дефиците витамина D (рахит) не происходит полной кальцификации органической матрицы кости, что обусловливает размягчение костей (остеомаляция).
3. Витамин А поддерживает рост костей, но избыток этого витамина способствует усилению разрушения остеокластами метаэпифизарных хрящей — зоны роста костей и замедлению их удлинения.

4. При избытке гормона околощитовидной железы — паратирина — наблюдаются повышение активности остеокластов и резорбция кости.
5. Тирокальцитонин, вырабатываемый щитовидной железой, действует диаметрально противоположно, понижая функцию остеокластов, способствуя остеогенезу.

6. В случае тестикулярной недоразвитости или препубертатной кастрации задерживается окостенение метаэпифизарной зоны, вследствие чего руки и ноги у такого индивидуума становятся непропорционально длинными.
7. При недостатке эстрогенов после наступления климактерического периода у женщин иногда развивается остеопороз. При раннем половом созревании намечается остановка роста из-за преждевременного диафизо-эпифизарного сращения костей (окостеневает зона роста трубчатых\длинных костей).
8. Определенную позитивную роль в росте костей имеет соматотропный гормон аденогипофиза, который стимулирует пропорциональное развитие скелета в молодом (юношеском) возрасте и непропорциональное (акромегалия) у взрослых.

Откуда: "Гистология, цитология и эмбриология" Ю.И.Афанасьев, С.Л.Кузнецов, Н.А.Юрина
Конспект с акцентом на основной теме - для понимания процесса снижения плотности костной ткани.

Итак, гериатрические синдромы, Тема 2 - остеопороз
Тема 1 - Старческая астения Старческая астения

Напомню "правила": пост является конспектом; конспект ведётся условно простым языком; под спойлером - медицинские определения. В основном. Либо комментарии. Может даже смешные - как повезёт.

Определимся с терминами и начнём:
Остеопороз - заболевание, при котором снижается плотность костной ткани; – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме.
Первичный остеопороз - самостоятельное заболевание;
Вторичный остеопороз - в следствие другого заболевания, состояния, приёма лекарственных средств.
Остеопения - промежуточная стадия между нормой и остеопорозом.
Минимальная травма - падение с высоты собственного роста или еще меньшая травма (неловком движении, кашле, чихании и вообще без видимого травматического вмешательства).
Патологический (низкотравматический, низкоэнергетический, остеопоротический) перелом - перелом, произошедший при минимальной травме. Кроме остеопороза может быть при метастатическом поражении скелета (при онкологии), перелом вследствие болезни Педжета и т.д.
Тяжелый остеопороз – остеопороз с уже имеющимся в анамнезе патологическим переломом.

Этиология и патогенез:
Развивается по разным причинам - от врождённых\генетических, приобретённых хронических заболеваний и до образа жизни и даже просто старения\одряхления.
Развитие зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни.

Набор массы костной ткани происходит - в детском и подростковом возрасте, максимум достигается к 20-30 годам. Затем до 35-40 лет практически не меняется, после чего начинает постепенно уменьшаться. У женщин темпы снижения значительно выше из-за дефицита эстрогенов в период пери- и постменопаузы.
В норме костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция (растворение), от баланса которых зависит плотность, качество и прочность кости.
В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы. Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреодных гормонов, глюкокортикоидов, старения и ассоциированного с ним секреторного фенотипа и т.д.
В целом, все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (образование остеобластов, клеток что отвечает за минерализацию костей) и остеокластогенеза (образование остеокластов, клеток, что отвечает за растворение костной ткани).

Эпидемиология:
1. В РФ в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении - 43% и 44%, соответственно. С возрастом частота увеличивается. В целом, остеопорозом страдают около 14 млн. человек и еще 20 млн. людей имеют снижение МПК (минеральной плотности костей) - остеопению.
То же - среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы.
2. Среди городского населения РФ 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели минимум один патологический перелом. Чаще это переломы тел позвонков - около 10% у мужчин и 12,7% у женщин. Частота переломов шейки бедренной кости в 1992-1997гг, составила 115,5/100к женщин и 77,0/100к мужчин. Частота переломов наиболее низкая у лиц обоего пола в 50-54 года, увеличивается плавно до 65 лет, а затем экспоненциальный рост, особенно выраженный у женщин.
В 2008-2009гг. частота составляла 276 и 175 случаев у женщин и мужчин, соответственно, на 100к городского населения. При этом у мужчин в возрасте 50-64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, а в возрасте 75 лет и старше эта тенденция была диаметрально противоположной.
Социальная значимость заболевания: переломы тел позвонков и костей периферического скелета приводят к большим материальным затратам в области здравоохранения, обусловливают высокий уровень нетрудоспособности (включая инвалидность и смертность).
Наиболее типичны переломы: переломы проксимального (ближайшего к телу) отдела бедренной кости, лучевой кости и переломы тел позвонков. Также распространены переломы других крупных костей (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т.д.).
3. Смертность и качество жизни после перелома бедренной кости:
- в течение первого полугода - на 5-20% выше по сравнению с этим показателем у лиц того же возраста без переломов. В некоторых городах России летальность выше в 8 раз.
- в течение первого года - от 12 до 40% от общего числа переломов бедренной кости; выше у мужчин;
- после патологических переломов достоверно снижается качество жизни (да не может этого быть, адмиралы)), которое лишь частично восстанавливается в среднем через 12-24 месяца; зависит от того, было ли проведено оперативное лечение..
- треть людей утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе
4. Перелом дистального (дальнего от тела) отдела предплечья:
- Частота 426/100000 населения; превышает частоту перелома бедренной кости в 3-7 раз у мужчин и 4-8 раз у женщин; достоверно чаще у женщин.
5. За пятилетний период жизни достоверно увеличивается частота переломов любой локализации, особенно у пациентов, которые уже перенесли перелом.
6. Лечение для бюджета дорогое. (Пошла задача по математике), оставляю абзац ради шутки про математику) Средняя стоимость 1 года лечения остеопороза с переломом - 61151 рублей, дороже с переломом проксимального отдела бедренной кости, дешевле при переломе дистального отдела предплечья. Переломы позвонков лечить дешевле, чем переломы бедренных костей; но в масштабах страны затраты на их лечение составляют 2:1 - за счёт частоты первых.
С учетом эпидемиологии и количества населения старше 50ти только прямые затраты на лечение патологических переломов пяти основных локализаций за год могут достигать около 25 млрд. рублей.
7. Сравнение социальных и экономических последствий перелома шейки бедренной кости и инфаркта миокарда: при одинаковых затратах на лечение после перелома - более низкое качество жизни. В первую очередь, из-за отсутствия оперативного лечения или плохой реабилитации, и, как следствие – хронический болевой синдром и двигательные нарушения.
8. Прогноз: С учетом прогнозируемого роста продолжительности жизни в РФ в ближайшие годы будет наблюдаться рост случаев патологических переломов - к 2035 году у мужчин число случаев перелома проксимального отдела бедренной кости вырастет на 36%, у женщин – на 43%.

Классификация:
1. Первичный. Самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета.
- Постменопаузальный остеопороз - у женщин в постменопаузе. 95% случаев у таких женщин.
- Остеопороз у мужчин старше 50 лет. 80% случаев у таких мужчин.
- Идиопатический (неизвестной причины) остеопороз - у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет - - Ювенильный остеопороз - у детей (до 18 лет).
Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки.
2. Вторичный. Вследствие заболеваний, состояний, приема лекарственных средств.
В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин.

Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза:
1. Факторы образа жизни:
- Избыток витамина A
- Выраженный дефицит массы тела, резкая потеря массы тела
- Нарушения питания: • низкое потребление кальция • дефицит витамина D • переизбыток соли в рационе
2. Генетические заболевания: Муковисцидоз • Синдром Элерса-Данло • Болезнь Гоше • Болезни накопления гликогена • Гемохроматоз • Гомоцистинурия • Гипофосфатазия • Синдром Марфана • Болезнь «стальных волос» (болезнь Менкеса) – нарушение транспорта меди • Несовершенный остеогенез • Семейная дизавтономия (синдром Рейли-Дея) • Порфирия
3. Гипогонадные состояния: Нечувствительность к андрогенам • Нервная анорексия • Аменорея атлетов • Гиперпролактинемия • Пангипопитуитаризм • Преждевременная менопауза (<40 лет) • Синдромы Тернера и Клайнфельтера
4. Эндокринные нарушения: Акромегалия • Эндогенный гиперкортицизм • Сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа • Гиперпаратиреоз • Тиреотоксикоз
5. Желудочно-кишечные нарушения: Целиакия • Желудочный шунт • Хирургические вмешательства на ЖКТ • Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК)) • Мальабсорбция • Панкреатит • Первичный билиарный цирроз
5. Гематологические нарушения: Гемофилия • Лейкемия и лимфомы • Моноклональные гаммапатии • Множественная миелома • Серповидноклеточная анемия • Системный мастоцитоз • Талассемия
6. Ревматологические и аутоиммунные заболевания: Анкилозирующий спондилит • Другие ревматические и аутоиммунные заболевания • Ревматоидный артрит • Системная красная волчанка
7. Неврологические и костно-мышечные факторы риска: Эпилепсия • Множественный склероз • Мышечная дистрофия • Болезнь Паркинсона • Повреждение спинного мозга • Инсульт
8. Другие состояния и заболевания: СПИД/ВИЧ-инфекция • Хроническая обструктивная болезнь легких • Амилоидоз • Хронический метаболический ацидоз • Застойная сердечная недостаточность • Иммобилизация • Алкоголизм • Терминальная почечная недостаточность • Гиперкальциурия • Идиопатический сколиоз • Посттрансплантационная костная болезнь • Саркоидоз
9. Лекарственные средства: Алюминий (в составе антацидов) • Антикоагулянты (гепарин натрия) • Противоэпилептические препараты • Противоопухолевое средство - гонадотропин-рилизинг гормона аналог • Барбитураты • Противоопухолевые гормональные препараты - ингибиторы ароматазы • Медроксипрогестерон (пременопаузальная контрацепция) • Глюкокортикостероид (≥5 мг/сут преднизолона или эквивалентной дозы в течение ≥3 месяца) • Лития карбонат циклоспорин и такролимус • Метотрексат • Парентеральное питание • Ингибиторы протонового насоса • Антидепрессанты • Пиоглитазон и росиглитазон • Гормоны щитовидной железы (супрессивные дозы, длительно)

Клиника:
Отсутствуют до развития патологического перелома.
Перелом же имеет яркую картину боли и нарушения функции.

Отдельно стоят переломы тел позвонков, которые длительно могут оставаться не диагностированными. Заподозрить можно по боли, чувству усталости в спине, снижении роста, а также в случае развития множественных компрессионных деформаций целым рядом клинических проявлений (рисунок ниже).

Пока всё.
Конспект создан на основе клинических рекомендаций "Остеопороз" за 2021г.

Ещё больше всратых классных постов в моей группе Вк: https://vk.com/video-59386154_456240754

Ютуб канале: https://www.youtube.com/watch?v=RrESvSRNpeo

И в моей телеге: https://t.me/+KkVLZp5ZLscxODJi