Сообщество - Лига врачей

Лига врачей

2 510 постов 4 733 подписчика

Популярные теги в сообществе:

28

После не значит вследствие

О доказательной медицине своими словами.

По моему мнению, главное правило доказательной медицины: «после не значит вследствие».

Evidence based дословно переводится как «основанный на фактических данных». То есть это не «мне так показалось», а «вот вам статистика». К счастью, медицина перестала быть искусством, и стала наукой (как и психология, кстати).

«А мне помогло! А моему пациенту помогло!»
— самый низкий уровень в пирамиде доказательности.

Приведу пример.

Девушка верит в примету, что пить кофе с корицей по четвергам — это к денежным поступлениям. В первый четверг десять рублей на бордюре нашла. Во второй — знакомый долг вернул. И связывает она две несвязываемые вещи: когда я пью кофе с корицей, я получаю деньги (корреляция). Следовательно, я получаю деньги благодаря тому, что пью кофе с корицей (лажа, правда?).

А теперь давайте эту ситуацию переложим на медицинский контекст.

«Я выпил экстракт бобровой струи, и у меня снова хорошая потенция. Всем рекомендую».

Хотя может человек просто отдохнул и перестал нервничать, и струя бобра вообще ни при чём. То есть множество факторов могло повлиять на то, что в этот раз всё получилось.

Но если бы мы взяли десять тысяч мужчин, дали бы им стопку бобровой струи перед рандеву, и обнаружили, что у 90% систематически улучшалась потенция, то это заставило бы нас задуматься. Первично — только о корреляции. А выяснить, есть ли причинно-следственная связь уже второй этап.

Моя инфоцыганская телега
Кардиолог К. Бочкова

Кофе с корицей кстати я тоже по четвергам пью. Ни&#я не работает.

Показать полностью
Лига врачей

“Пульс 140, страх, скорая. А сердце — здоровое.” История девушки после расставания

Рассказываю реальный случай из практики.

Полине  29 лет.
Недавно тяжело пережила расставание с парнем.
Через пару недель начались странные приступы раза два в неделю. Без видимой причины вдруг: трудно дышать, пульс 140, холодный пот, сильный страх, будто сейчас что-то случится, нарушился сон.

Несколько раз во время приступов вызывала скорую.
Делали ЭКГ, брали сахар — всё в норме. Сказали: “ВСД”.
По рекомендации врача скорой в такие моменты принимала анаприлин — пульс немного снижался, но тревога не уходила.

Полина обратилась к терапевту: анемии нет, щитовидка в порядке, без патологии, гинекология — тоже без отклонений.

Терапевт направил к кардиологу: УЗИ сердца — норма, холтер — тоже. Сердце здорово.

Но на приёме у врача давление повышалось до 140.
Дома — всегда не выше 120 и повышалось только во время приступов.

Пульс в покое — 90–95.
Местный кардиолог, намерял давление 140 и  пульс 95, назначил бисопролол 5 мг в сутки.

На фоне приема бисопролола: пульс упал до 70, давление опустилось до 100, от чего голова как в тумане, сил нет. А приступы остались. Особенно по вечерам.

Так Полина обратилась  ко мне  за вторым мнением.
Все анализы отличные. Сердце нормальное. Давление вне кабинета стабильно.
Недавний стресс, тревожность, усиление симптомов — типичная картина панического расстройства. На бисопрололе — сомнительный эффект и побочки.

Я отменила бисопролол и объяснила, что не сердце тут источник проблемы, а нервная система.
Посоветовала обратиться к психотерапевту.

Через месяц Полина дала обратную связь.

Она начала работать с психотерапевтом. Принимала  антидепрессант по его назначению.
Спустя месяц: панических атак больше не было, нормализовался сон, вернулись аппетит и энергия.

Подытожу.

Панические атаки — это реальное состояние, а не “придумала себе”.

Сердце и давление часто реагируют на тревогу, но это не значит, что сердце больное.

Анаприлин и бисопролол могут снизить пульс, но не решат проблему, если причина в психике.

Не бойтесь искать второе мнение и обращаться к психотерапевту — это не слабость, а грамотный шаг к здоровью.


Если у вас “всё нормально по анализам”, но вам плохо — ищите второе мнение.
Иногда лечить надо не давление, а страх, который запускает весь каскад.

Я кардиолог, терапевт. Веду Telegram-канал, где простым языком рассказываю, почему сердце иногда чудит не от любви, а от аритмии, анемии или панической атаки: https://t.me/+anhsja7nzFkwODBi

Показать полностью

Я ничего не успеваю

Хочется всего и сразу:

-читать хорошую литературу

-проходить интересные курсы

-писать интересные посты

-готовиться к выступлениям и прямым эфирам

… и хоть немного планировать своё будущее

А ещё, нужно работать. И желательно спать. И ещё отдыхать, ха-ха.

(И вот тут всё ломается.)

Самое первое, что вылетает из графика, это отдых. Как будто я должна его заслужить. Только вот без него мозг постепенно превращается в кипящий суп.

Иногда я устраиваю себе день деградации. Просто лежу и ничего не делаю. Потому что иначе всё, перегрев.

У меня есть утренние ритуалы, я использую тайм-менеджмент, календарь, делегирую некоторые задачи.

И вроде бы это помогает, но ненадолго. Потому что хочется не просто успевать. Хочется жить.

И я не знаю, какой правильный выход.

Может, вы знаете?

Как вы справляетесь с этим ощущением, что всё хочется, но ничего не успевается?

Показать полностью
56

Омега-3: пить или не пить?

«У меня высокий холестерин и бляшки в сосудах. Мне назначили омега-3 на три месяца».

«Я выбросил омегу-3 в помойку, потому что её эффективность не доказана».

Боль кардиолога. Омега-3 превозносят, как лучшее средство от холестерина. Омега-3 демонизируют, как бесполезный БАД. Истина, как обычно, посередине.

Разберем, когда и в каком виде омега-3 полезна. А когда вызывает осложнения.

Гренландские эскимосы редко страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на питание, богатое животными жирами. Обнаружили, что в крови эскимосов различается состав полиненасыщенных жирных кислот. Это связали с диетой, изобилующей жирной морской рыбой, которая богата омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. Омега-3 — это группа полиненасыщенных кислот, к которым относятся EPA, DHA, ALA и ряд других. [1]
[1] https://www.mediasphera.ru/issues/profilakticheskaya-meditsi...

Напрашивалось логичное решение: сделать таблетки с омега-3 и проверить, насколько эффективно снизится смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты оказались неоднозначными.

Одно из первых исследований, GISSI-Prevenzione (1999) показало, что прием 850 мг EPA/DHA после инфаркта снижает сердечно-сосудистую смертность на 20–26% [2].
[2] (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10545642/).

Однако в других мета-анализах и обзорах были получены противоречивые результаты:

1. Кохрейновский обзор (2018)
Метаанализ 79 РКИ (112 059 участников) показал, что добавки с длинноцепочечными омега-3 (EPA/DHA) не снижают риск сердечно-сосудистых событий, инсульта или смерти. Незначительный эффект отмечен только для ALA (растительные омега-3) в снижении аритмий [3]. [3](https://russia.cochrane.org/news/new-cochrane-health-evidenc...).

2. REDUCE-IT (2019)
Прием 4 г/сут икозапента этила (высокоочищенная EPA) снизил риск сердечно-сосудистых событий на 25% у пациентов с гипертриглицеридемией на фоне терапии статинами [4].
[4] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812792

3. STRENGTH (2020)
Исследование смеси EPA/DHA (4 г/сут) не выявило снижения риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким риском, что привело к его досрочному прекращению. [5]
[5] Пресс-релиз AstraZeneca](https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2020...).

4. JELIS (2007)
Добавление 1,8 г EPA к статинам снизило риск коронарных событий на 19% у японских пациентов с гиперхолестеринемией [6].
[6] Ссылка на Lancet](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6....

Из чего можно сделать выводы:
• Добавки омега-3 для профилактики не эффективны, особенно в тех дозировках, которые содержатся в БАДах.
•Лекарства, содержащие омега-3, могут применяться в дополнение к липидснижающей терапии для дополнительного снижения триглицеридов.

Пациентам, достигшим на терапии статином уровня ТГ 1,7–2,3 ммоль/л, рекомендовано добавить препарат омега-3 ПНЖК (Омега-3 кислот этиловых эфиров 90 в дозе до 2 г 2 раза в день).

Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца» 2024 г.

• Баланс омега-3 и омега-6 в рационе важнее изолированного приема добавок.

Почему препараты омега-3 должен назначать врач?

Это правило особенно важно для пациентов, которые принимают препараты, способные усиливать кровотечение. Омега-3 может снижать свёртываемость крови.

Также в ряде исследований выявлено что прием препаратов омега-3 в дозировке более 2 грамм в сутки может повышать риск фибрилляции предсердий — этот вид нарушения сердечного ритма опасен осложнением в виде инсульта.

Исследования, выявившие риск мерцательной аритмии при приёме омега-3:

1. Исследование STRENGTH (2020)
В ходе этого международного исследования с участием 13 086 пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском добавки омега-3 (смесь ЭПК и ДГК в дозе 4 г/сут) сравнивались с плацебо (кукурузным маслом). Результаты показали, что риск мерцательной аритмии в группе омега-3 увеличился на 69% по сравнению с плацебо. Исследование было досрочно прекращено из-за отсутствия пользы для сердца и выявленных рисков.

2. Данные Европейского агентства лекарственных средств (EMA)
EMA предупредило, что высокие дозы омега-3 (≥4 г/сут) связаны с повышенным риском мерцательной аритмии. Риск возрастает при длительном приёме, особенно у пациентов с нарушениями липидного обмена.

Риск выше при использовании комбинированных форм (EPA + DHA), тогда как препараты с чистой EPA в исследовании REDUCE-IT показали снижение сердечно-сосудистых рисков без роста аритмий.

Поэтому в целях профилактики осваиваем новые рецепты и корректируем рацион, а на добавки не тратимся.

Продукты, богатые омега-3 (на 100 грамм продукта)

• Лосось (дикий): 2,5 г EPA/DHA
• Скумбрия. Лидер среди рыб: 5,3 г EPA/DHA
• Сельдь: 1,7 г EPA/DHA
• Семена льна: 23 г ALA
• Семена чиа: 18 г ALA
• Грецкие орехи: 9 г ALA
• Соевые бобы и тофу: 1,4 г ALA (в вареном виде)

ALА (растительные источники) частично превращаются в EPA/DHA, но эффективность конверсии низкая (5–15%).
EPA/DHA (рыба, морепродукты) — биодоступная форма, важная для построения оболочек клеток.
Водоросли (нори, спирулина) содержат DHA, как альтернатива для веганов.

2–3 порции жирной рыбы в неделю покрывают потребность в омега-3.

Моя инфоцыганская телега. Даже не знаю, честно говоря, зачем оставляю на неё ссылку

Показать полностью
9

Роды дома, отказ от учета в консультации и поликлинике… оправдан ли такой риск?

Сегодня хочу рассказать вам о достаточно  тревожной теме, которая в последние годы набирает популярность среди некоторых женщин. Речь пойдет о тех, кто сознательно выбирает домашние роды и отказывается становиться на учет в женской консультации и затем в детской поликлинике.

Я не преследую осуждение, а скорее это попытка разобраться, к чему может привести такой выбор.

Пожалуй начну с примера: у меня есть знакомая Лена (имя конечно изменено) и она всегда была сторонницей "естественного" подхода к жизни. Она увлекалась здоровым питанием, йогой, медитацией и активно читала форумы о "сознательном материнстве". И вот она однажды  узнает о беременности и  решает не становиться на учет в женскую консультацию. Ответила она коротко, что не видит смысла во врачах и медицина наша не такая и вот есть другие способы и все у всех хорошо…

Лена рожала дома с помощью так называемой "духовной акушерки", которую нашла через интернет. Роды прошли относительно спокойно, без осложнений.

На этом наша Лена не остановилась и не стала оформлять ребенка в поликлинике, не делала прививки и не посещала врачей. "Мой ребенок здоров, зачем ему эти химические лекарства и прививки?" — в таком роде она отвечала всем знакомым.

Сейчас хочу остановиться на том, чем такое отношение грозит.

1. Когда женщина не становится на учет в женской консультации, она лишает себя возможности вовремя узнать о возможных проблемах со здоровьем  и о рисках заболеваний на скринингах.

Также есть состояния беременности, которые надо контролировать, из малого - анемия, из серьезного - гестоз, эклампсия.

Инфекции, передающиеся половым путем (например, ВИЧ или сифилис), могут передаться ребенку при родах.

2. Даже если беременность протекала идеально, роды — это всегда риск. Без квалифицированной медицинской помощи ситуация может выйти из-под контроля:

• Кровотечения у матери.

• Асфиксия (удушье) у ребенка.

• Инфекции из-за отсутствия стерильных условий.

Если потребуется спасать жизнь - кто и в каких условиях ее будут спасать?

3. После рождения малыша родители обязаны зарегистрировать его в детской поликлинике. Это нужно для:

• Проведения обязательных медицинских осмотров (например, невролога, ортопеда, офтальмолога).

• Контроля за развитием ребенка (рост, вес, прививки).

Если этого не делать, можно упустить серьезные проблемы со здоровьем.

Например:

• Врожденные пороки сердца или другие патологии, которые можно было бы вылечить на раннем этапе.

• Задержки в развитии (физическое или умственное), которые требуют коррекции.

4. Если ребенок не зарегистрирован в поликлинике и не получает медицинскую помощь, это может вызвать вопросы у органов опеки.

5.Отказ от вакцинации делает ребенка уязвимым перед опасными инфекциями: корью, столбняком, полиомиелитом и другими заболеваниями.

И вот продолжим про Лену.

Через несколько месяцев после рождения ребенка она заметила, что малыш плохо держит голову, вроде умел, потом перестал и стал он каким-то вялым. (Детальных подробностей не знаю)

Диагноз оказался шокирующим для всех: спинальная мышечная атрофия.

Такой диагноз сейчас можно узнать еще на скрининге в род.доме. И уже с 1 недели жизни предпринимать меры.

У такого заболевания есть лечение, в РФ есть препарат Золгенсма, который вводится 1 раз еще до дебюта заболевания и человек остается здоровым. Если уже какие-то функции потеряны - их не восстановить. Поэтому важна диагностика и раннее лечение.

Конечно, она обратилась за помощью и ребенку был введен препарат. Но в итоге он нуждается в реабилитации.

Я понимаю желание некоторых женщин избежать лишнего стресса и вмешательства врачей. Но все же медицина существует для того, чтобы спасать жизни. Отказ от учета в консультации и поликлинике — это огромный риск как для матери, так и для ребенка.

А что вы думаете на эту тему? Может быть, у вас есть свои истории?

Показать полностью
5

Кому нужно сдавать индекс атерогенности?

Часто пациенты приносят мне анализ с липидным профилем, где есть этот самый индекс атерогенности и спрашивают, что же он обозначает.

Что такое индекс атерогенности?

Это соотношение «плохого» холестерина к «хорошему» — чаще всего рассчитывается как (общий холестерин – ЛПВП) / ЛПВП. Казалось бы, логично. Но в реальности:

Он не показывает истинный риск

Для того, чтобы оценить липидный обмен, мы смотрим липидный профиль с определением: общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, ЛПВП и не-ЛПВП.

Увы, индекс не учитывает ключевой показатель — уровень ЛПНП (липопротеинов низкой плотности).

Именно уровень ЛПНП ассоциирован с риском возникновения атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, что подтверждается многочисленными исследованиями и является главным показателем, на который мы ориентируемся, определяя целевые значения и корректируя терапию.

Не используется в современных рекомендациях

Ни европейские, ни американские, ни российские кардиологические сообщества не ориентируются на индекс атерогенности при оценке риска.

Вывод: кому нужно сдавать индекс атерогенности? Никому.

Он не имеет клинического значения. Ориентируемся на липидный профиль и главным образом оцениваем уровень ЛПНП.

Мой ТГ канал

Показать полностью
57
Лига врачей

Умоляю, хватит принимать Антибиотики без показаний. Очередной случай из практики...

Сегодня на приеме была девочка 1.5 годика.

Жалобы: влажный редкий кашель.

История заболевания: в течение 2 недель покашливает - раз 20-30 в день. А тут 3 дня назад поднялась температура 37.6С. Общее состояние при этом никак не страдало.
Как только повысилась температура сразу начали давать Амоксиклав (антибиотик) и Бромгексин (отхаркивающее).
В сумме принимают лечение уже 3 дня.

На сегодняшний день кашель стал сильнее. Температура больше не повышалась.

Осмотр ребенка: всё хорошо, хрипов нет, горло немного красное.

Возмущенно спрашиваю, а кто им дал такие рекомендации - сходу начинать антибиотик и отхаркивающие?

Ответ: настояли родственники…

Мама с дочкой приехала из деревни вместе с бабулей и дедулей по поводу плановой операции для дедушки ребёнка.

*Ехали на поезде около суток.

Но из-за вот этого покашливания муж и свекровь начали наезжать, мол «куда прёшься с больным ребенком», еще и не лечишь ничем… В итоге «пришлось» начать давать антибиотик и препарат «от кашля».

Я всё отменил и успокоил маму. Сказал, чтобы не искали болезнь там, где её нет.

Оказалось, что температуру ребенку измерили после прогулки, на которой девочка вспотела. Так еще и подгузник не снимали. По сути это дефект измерения температуры и мы не можем ориентироваться на данный показатель. Да даже если и 37.6С, но больше ничего не беспокоит - это сложно назвать болезнью.

***

Что касается препаратов «От кашля» - то я много раз уже говорил, что они почти всегда скорее навредят, чем помогут. В данном случае у ребенка кашель усиливается и продолжается только из-за приема бромгексина.

Отхаркивающие препараты УСИЛИВАЮТ кашель. Они увеличивают количество мокроты, наполняя её водой = мокроты больше = кашля больше.

А у детей мокрота итак довольно водянистая почти всегда, и разжижать её не нужно.

Я веду блог о здоровье детей:
ТГ-канал
Группа ВК

А теперь что касается антибиотика… Давайте подумаем вместе)

В среднем курс длится 7 дней. Сейчас ребенок принимает антибиотик уже 3 дня. Но мы выяснили, что антибиотик здесь даже не надо было начинать.

Вопрос: Бросать антибиотик в этой ситуации или допивать курс? Напишите в комментариях)

Показать полностью
Отличная работа, все прочитано!