Невезучий... или история одного командировочного
Искал по своим архивам случаи для презентации, наткнулся на довольно старый кейс, который мне запомнился.
Итак, командировочный из Москвы по имени Евгений 52 лет отроду, с многолетней гипертонией (нелеченой), ожирением 3 ст., стажем курения более 30 лет, впервые в жизни испытал сердечный приступ покоя с вегетатикой (пот, одышка, слабость и тошнота) в столице Среднего Урала. Приступ длился примерно полчаса. За помощью решил не обращаться, однако в последующие пару дней, до попадания в больницу, приступы загрудинных болей рецидивировали ежедневно, при малейшей нагрузке. Вероятно поняв, что дело идет к худшему он все таки обратился в ближайшую поликлинику. Там сняли ЭКГ, где увидели картину подострой стадии инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка, взяли тропонин Т - 0,12 нг/мл., и с этим срочно направили перевозкой СМП в нашу клинику.
При поступлении АД 200/100 мрс, ЧСС 90 у/мин.
Дан клопидогрел 600 мг., допом аспирин, аторвастатин и прочее и срочно направлен в рентгеноперационную.
Так выглядит рентгеноперационная (снимок мой)
На коронарографии: ствол без стенозов, имеются признаки локальной диссекции (расслоение) передней межжелудочковой артерии в среднем сегменте. Коллатерали к дистальному руслу ПКА.
стрелкой указано место расслоения артерии
Правая коронарная артерия (ПКА): стеноз проксимального сегмента до 60%, протяженное поражение среднего сегмента со стенозированием до 70%, протяженное критическое поражение дистального сегмента со стенозированием >90% с замедлением дистального кровотока
Стрелками показаны места сужений правой артерии
Сразу после этого начато лечение ПКА - ангиопластика (расширение суженных участков) с последующим стентированием. Однако, при проведении стента к пораженному участку (после ангиопластики) возникло осложнение - спиральная протяженная диссекция (расслоение правой артерии в проксимальном сегменте), вероятно, катетер-индуцированная (ятрогенная).
Желтыми стрелками показана зона расслоения сосуда
Возникла угроза полностью потерять сосуд, поэтому стентировали правую артерию на протяжении до устья с таким вот результатом:
Голубым обозначена зона стентирования.
Сразу скажу, чем больше стентов тем хуже отдаленный результат, из за повышенного риска рестеноза, тромбоза как раннего, так и позднего (full metal jacket делают не от "хорошей жизни" - как в этом случае).
Тем не менее, результат стентирования признали удовлетворительным...
Пациент абсолютно стабильный, без болей, без жалоб.
Готовится к выписке.
На 5 -е сутки на фоне общего благополучия (перед выпиской), препараты аккуратно принимал, внезапно возникает сильнейший ангинозный приступ с слабостью и потливостью. Обезболен наркотическими анальгетиками, на ЭКГ повторная элевация сегмента ST в отведениях нижней стенки, заподозрен подострый тромбоз стента. В течение 30 минут с начала приступа пациент вновь оказался на операционном столе (делал его уже я)
На повторной коронарографии - левая артерия без динамики
Правая - тромботическая окклюзия (закупорка) на протяжении всего стентированного сегмента
Красным обозначена протяженность тромбоза
Итак, подострый тромбоз.
Начато лечение - тромбаспирация специальным катетером, дополнительная ангиопластика баллонами высокого давления и в результате получен кровоток по правой артерии, ангиографически результат неплохой, клинически тоже - боли полностью прошли, хорошая динамика на ЭКГ.
Итоговый результат.
Фрагменты тромбов, которые достали в процессе лечения
Все супер!?
Однако по окончанию процедуры, после извлечения инструментов, на этапе гемостаза (наложение TR-Band), по монитору развивается фибрилляция желудочков…
Вот как выглядит "остановка" сердца на мониторе (фибрилляция желудочков), реальный снимок этого пациента.
Далее реанимационные мероприятия, многократные ЭДС (дефибрилляции), без эффекта:
Фибрилляция желудочков
В итоге после 15 разряда, удалось запустить сердце:
Момент запуска
В дальнейшем уже без рецидивов, после повторного ЧКВ переведен с клопидогрела на брилинту 180 мг/сут., рецидивирующая ФЖ расценена как проявление реперфузионного синдрома, выписан в удовлетворительном состоянии, без клиники коронарной недостаточности, без неврологического дефицита.
Потом уже, на следующий день, я подошел к пациенту и попросил сделать фото его многострадальной груди.
Вот такая красивая грудь!
Потом, примерно через полгода, Евгений прислал мне открытку через Вотсап, поздравил с Новым годом!
Вот такие бывают "невезучие" пациенты....
Почему "невезучий"?
В командировке случился сердечный приступ
Поздно обратился (переносил инфаркт на ногах)
Осложненное первое ЧКВ (стентирование), которое пошло "не по плану"
Тромбоз стентов перед выпиской (хотя тут наверное повезло, что не после выписки, иначе бы он открытки уже совсем не посылал)
Фибрилляция желудочков по окончанию процедуры
Пост посвящается Международному дню врача! Можно отметить ))
PS для тех кому сложно воспринимать медицинские термины или кому они вообще нафиг не нужны, краткое изложение того что написано выше:
Московский чувак поехал в Екб, где ему стало херово с сердцем, поздно поступил в больничку, там ему лепилы насовали пружинок в сердце, он уже хотел выписываться, однако херово стало аккурат перед выпиской, опять его затащили на стол, отсосали тромбы и стали умывать руки. Тут чувак решил умереть, однако ему настучали знатно током по грудине, запустили мотор и он благополучно выписался, укатив в Первопрестольную. К новому году слал открытки всем знакомым в телефонной книге, не забыв и про последнего доктора. Уфф... вроде все.
С праздником!
