Был ли Кейси "ребёнком-россыпью"? Мне так казалось.
Если посмотреть на его поведение, используя неофициальные критерии, представленные в Главе 2, то сразу увидим:
затруднения переключения внимания,
затруднения переключения мышления,
интенсивную эмоциональную реакцию в ситуации фрустрации или разочарования,
трудности мыслить гибко и адаптивно, с опорой на адекватную оценку реальности - под воздействием сильных эмоций
возникновение сильных эмоций в ситуациях, которые являлись бы рядовым эпизодом для других детей
уязвимость в ситуациях межличностного общения, упрямство и "застревание".
Трудности Кейси усугублялись, скорее всего
синдромом дефицита внимания,
синдромом гиперактивности,
повышенным уровнем тревожности,
неврологической незрелостью и её проявлением - дисфункцией сенсорной интеграции,
неврологической незрелостью и её проявлением - нарушениями обучаемости.
Кейси дозреет неврологически, и часть сочетанных с "рассыпанием" расстройств уйдёт.
Главное, чтобы у родителей хватило сил дожить до этого светлого дня :)
Поэтому сначала я всесторонне диагностировал Кейси, а потом составил план действий на долгосрочную перспективу, чтобы
(1) обеспечить его родителей и учителей структурой для создания окружения в школе и дома, которая создала бы условия для улучшенной гибкости и эмоциональной устойчивости к крушению надежд;
(2) помочь Кейси чувствовать себя достаточно удобно и приятно, чтобы иметь возможность сосредоточиться на мыслях о том, что именно случилось, расстроен ли он тем, что произошло, какими словами об этом можно рассказать другим людям, и как узнать, что взрослые хотят предложить ему помощь, видя его расстроенным;
(3) затем поставить цель на более длинный срок, развить способность Кейси справляться с эмоциональными переживаниями в ситуации крушения надежд и разбитых ожиданий более независимо;
и (4) исследовать необходимость фармакологического лечения гиперактивности и импульсивности и уменьшения раздражительности. Эти цели и стратегии для их достижения описаны более подробно в дальнейших главах. Давайте обратимся к другому ребенку и посмотрим, как выглядит её "рассыпание".
Элен
Впервые я встретился с Элен и ее матерью и отцом, когда ей было семь лет. Элен описали как очаровательную, чувствительную, творческую, энергичную и общительную девочку.
Её родители также описывали ее как напряженную, легко возбудимую, спорящую, сопротивляющуюся и совершенно несносную в момент фрустрации (крушения её надежд от встречи с неожиданным препятствием).
Они заметили, что Элен, казалось, было очень сложно осуществить переход от одного занятия к другому, и она едва ли не впадала в панику, когда что-то происходило неожиданно для неё. По свидетельству родителей, выходные дни были особенно трудными; хотя Элен не любила ходить в школу, неструктурированное время уикенда, казалось, раздражало её, и ей было трудно угодить.
Детский психиатр поставил Элен предварительный диагноз СДВГ, но допустил, что СДВГ, кажется, не охватывает полного набора поведенческих реакций, которые демонстрировала Элен. Её учительница второго класса сообщила, что Элен ворчала (выражала глухое недовольство), когда на уроке вводился новый материал. Её учительница музыки наблюдала, что Элен расстраивается из-за любого пустяка и избегает изучения новых музыкальных пьес. Психолого-педагогическое тестирование (это психологические тесты и проверка уровня знаний соответственно школьной программе) показало, что Элен имела интеллект выше среднего, а затрудненялась она в заданиях, которые требовали выразить словами ту или иную мысль.
В одну из моих ранних встреч с родителями Элен, они рассказали об одном из её "рассыпаний" на предыдущей неделе.
- Во вторник Элен сказала мне, что она хотела бы съесть чили на ужин завтра вечером, - рассказал ее отец. - Поэтому в среду после полудня я ушел с работы немного раньше и сделал ей чили, о котором она просила. Когда она пришла домой из бассейна вечером в среду, она казалась немного уставшей; когда я объявил ей, что я сделал ей чили, который она просила, она проворчала:"Я хочу макароны и сыр".
Это застало меня немного врасплох, так как я знаю, что она, действительно, любит чили. Признаюсь, я испытал раздражение, когда услышал её заявление, ведь я потратил время, чтобы сделать что-то приятное для нее. Из-за своего раздражения я сказал ей, что она должна съесть чили.
Но она казалась неспособной выкинуть из головы макароны и сыр. Мы упёрлись, как два барана: я продолжил настаивать, чтобы она ела чили на ужин. Чем больше я настаивал, тем больше она раздражалась. В конечном счете она потеряла голову полностью. Она кричала и ревела, но я был настроен на то, чтобы она съела чили, которое я сделал для неё.
- Что вы сделали затем? - спросил я.
- Мы отправили ее в ее спальню и сказали ей, что она должна остаться там, пока не будет готова съесть чили, - сказала мать Элен. - Битый час она кричала и ревела в своей комнате; в один из моментов она ударила по своему зеркалу и разбила его. Можете себе представить? Все из-за чили. Я приходила в ее комнату несколько раз, чтобы посмотреть, могу ли я её успокоить, но это было невозможно. Она была совершенно неразумна - забавно, что в какой-то момент она даже не смогла вспомнить, чем она была расстроена.
Затем я задал вопрос, который вы встретите часто в следующих главах:
- НАСКОЛЬКО БЫЛО ВАЖНО ДЛЯ ВАС ТО, чтобы она съела чили вместо макарон и сыра?
- Да чтоб это было самой большой заботой в моей жизни, - быстро ответил отец, догадываясь уже, куда я клоню.
- Оглядываясь назад, скажу честно, мне не принципиально, что из двух она стала бы есть на ужин, - подтвердила мать.
Затем пришла очередь другого вопроса, который также будет повторяться далее:
- Два часа, которые длилась истерика Элен, и два часа, когда вы терпели её истерику, разбитое зеркало и испорченный семейный вечер, - всё то, что вы решили сделать и сделали там и тогда в той ситуации, - эти меры сделали менее вероятными другие истерики, по другим поводам? Устроит она истерику снова, когда будет огорчена чем-нибудь похожим и столь же пустяковым из-за того, что вы проявили принципиальность, настояли на чили и вытерпели истерику?
- Нет, - был мгновенный и единодушный ответ. - Не сделали менее вероятным ни на йоту.
- Какой была Элен, когда эпизод закончился? - спросил я.
- Полна раскаяния и любви, - ответила мать. - Трудно сказать, ответить ли взаимно на ее любовь или сохранять недовольство еще некоторое время, чтобы дать ей понять, что нам не нравится подобное её поведение.
- Хорошо, - ответил я. - Подведём итоги. Вы НЕ думаете, что "пойти на принцип" и стойко вытерпеть истерику помогает ей справиться с огорчениями и не предотвращает "следующий раз". Поможет ей предотвратить истерики ваше сохранение недовольства?
- Как тогда вы предлагаете учить её тому, что такое поведение неприемлемо? - спросила мать.
- Есть много вещей, которые могли бы помочь, хотя я еще не уверен, которая из них, - ответил я. - Но из того, что я слышал о её раскаянии, достаточно очевидно, что мысль "вы не одобряете истерик" крепка в ней, как бетон. Поэтому я сомневаюсь, что нам нужно подбавить ещё цемента. Элен кажется искренне мотивированной на то, чтобы получить ваше прощение и помириться с вами обоими. Она кажется столь же несчастной от ее истерик, как и вы, поэтому я не уверен, что она нуждается в дополнительной мотивации.
Нужнее другое. Мы, взрослые, должны вычислить, почему в некоторых обстоятельствах ребенок, который знает, что вы не одобряете ее истерик, продолжает впадать в истерики, которые вам не нравятся.
В продолжение этой сессии Элен и я играли в "Соедини четвёрки", игру, правила которой она хорошо знала. После нескольких партий я заметил, что Элен не понимает моей стратегии, то есть не предполагает, какие я буду делать ходы, и не пытается построить свою игру в зависимости от того, как я буду ходить - так или этак. Каждый раз, когда была ее очередь ходить, она просила меня рассказать ей, что я собираюсь делать, и подсказать ей, какой ход будет лучше с её стороны. Если я отказывался подсказывать, она отказывалась делать свой ход. Неспособность планировать действия на ход вперёд, вот в чём была её настоящая трудность. В конце игровой части сессии я описал родителям мое свои предположения о трудностях их девочки.
- Основываясь на том, что вы рассказали мне, и на том, что я наблюдал сейчас сам, я могу предположить, что Элен совершенно теряет способность размышлять, когда видит новую, ранее неизвестную ей ситуацию. Она неспособна обдумать её с разных сторон, отказывается пробовать и, если ситуация неформальная или неопределённая и нет возможности опереться на того, кто даст инструкцию как действовать или подскажет, - на взгляд стороннего наблюдателя прекращает играть, то есть сотрудничать, вообще. Я думаю, что она боится совершить ошибку, поэтому отказывается ходить и впадает в ступор. Вы когда-нибудь замечали, что она становится дезорганизованной и расстроенной, если вы не дали ей однозначных инструкций?
- Абсолютная правда, - ответила мать. - Когда мы помогали делаем домашнюю работу, ей всё время надо подсказывать, что делать сначала, а что потом. Такое чувство, что она не уверена и её нужно уговаривать и увещевать, чтобы она продолжала после решённой задачи браться за следующую. Если мы объявляем ей, что она должна решать сама, без нашей помощи, Элен начинает истерику.
- Из историй, которые вы рассказали мне, я понимаю, что она не уверена, как ей себя вести, и в игре, и в школьных ситуациях. Похоже, в любой ситуации она действует только если порядок задан извне, - а задавать его изнутри, сама себе, пока не может - прокомментировал я. - Элен, кажется, живёт без алгоритмов, не знает схем, которые помогали бы ей обдумывать то, с чем она столкнулась. Любое изменение ошеломляет её и расстраивает. Она не просто не хочет рационально подумать о последствиях, - она не знает ещё, как это - подумать самому, без подсказок. Давайте поговорим о том, чем мы можем помочь ей, - продолжил я.
Примечание ОВ
В привычной нам терминологии Элен "лобный ребёнок".
- Мне кажется, что психолого-педагогическая проверка верно указала слабое звено в высших психических функциях Элен. К неё нет навыка формулировать - во внешнем плане, проговаривать для окружающих свои действия, и скорее всего, происходит это потому, что у неё нет этого проговаривания во внутренней речи. Другими словами, её мысли не оформлены в слова, и Элен не говорит нам, что не так и в какой помощи она нуждается, вследствие того, что не думает словами. Её дефицит внимания и неустойчивое настроение тоже нужно учитывать, она по-разному себя ведёт, когда в хорошем настроении и когда в плохом, в плохом более импульсивна и упряма. Я хотел бы понимать, как она думает, когда она расстроена или огорчена. Тестирование, проведённое школой, это необходимая, но недостаточная информация для построения терапевтического вмешательства. Необходимо оценить другие аспекты ее когнитивного функционирования, чтобы получить полную картину и быть уверенным, что ничего не пропущено.
- Я думаю, для нас важно понимать, что многие вещи, которые Элен говорит или делает, когда она расстроена - ясное свидетельство того, что она затрудняется обдумывать ситуацию и гибко приспосабливаться к меняющимся обстоятельствам. Похоже, эмоциональные переживания делают размышления вообще невозможными, и первый шаг - убедить Элен, что вы, родители, не противники её, а взрослые, которые научат её думать. Когда она снова "рассыплется", вам будет легче "собрать её", если она будет уверена, что вы не наказываете её, а понимаете и сочувствуете её затруднениям.
Второй шаг - научить Элен алгоритму, как обдумывают ту или иную ситуацию. Что считают началом, что продолжением, что концом, чем отличается рассказ от заголовка, как подбирают заголовок к рассказу. Какие рассказы можно сочинить о жизни дома и о жизни в школе и какие заголовки можно этим рассказам дать. Начнём с основы, а потом будем постепенно и не спеша добавлять новые навыки. Я оптимистически смотрю в будущее. Многие дети с функциональным дефицитом, по мере созревания соответствующих структур головного мозга, становятся способными обдумывать ситуации сами, - и перестают нуждаться в заботливых посредниках.
Проверочные вопросы по ситуациям Кейси и Элен в следующем посте.
(продолжение следует)
