Rockuro

Уже в 2026ом всё изменится)

И по делу, прогноз:
Здравствуйте, я доктор первичного звена. Стаж пять лет, до весны этого года - поликлиника.
Представьте: Учиться 6 лет. Затем 3 года работать там-куда-пошлют без гарантии нормальной зарплаты, гарантии жилья, льгот и тд, но с гарантией предвзятого отношения от начальства. Потому что - "а куда ты денешься")...
Кто пойдёт во врачи? Только честно.
(как здесь опрос создать!? Что-вроде: Ваше отношение к медицине:
- Пошёл бы сам с радостью
- Отдал бы ребёнка на учёбу
- Спасибо, лучше в Пятёрочку (вариант не для того, чтобы обидеть работников Пятёрочки, только для контраста)
- Другое )

Я бы, если бы не успел отучиться, не пошёл бы - потому что идите нахер с такими вводными ярко видна нецелесообразность этого пути)
Вторая сторона этой медали: общая охуение наглость оставшихся врачей от безнаказанности, которое есть и сейчас, но она усугубится)
Потому что сейчас: "а что вы мне сделаете - врачей и так мало".
Потому что будет: "а что вы мне сделаете - я на контракте".

Далее: будет недобор студентов. Потому что без понимания что тебя ждёт (или наоборот - понимания что тебя ждёт) пойдут немногие.
Далее: снижение проходного ценза и выпускного ценза. Уже сейчас выпускают... не только врачей. Но и "врач-содержащий продукт".

То есть. Государство получит снижение количества и качества врачей.
Или кто-то сможет мне сказать почему этого не произойдёт?

Может есть решение проблемы?
Быстрого (и полноценного) - нет.
А длительное требует, для начала, понимания, что врач в первую очередь человек. А уже потом - персонаж ваших влажных фантазий (ангел во плоти и терминатор по совместительству).
Врачу нужны деньги. Да, они нужны всем, кто спорит, но это людям нужны врачи, а не врачам люди) Как бы цинично это не звучало. Где платят, там и врачи.

И если в первичном звене недостаток врачей, то что-то явно делается не так. Верно?
Зарплаты маленькие. А дальше как в том анекдоте: прыщи - не ебут, не ебут - прыщи... Какой-то замкнутый круг!
Маленькая зарплата - не идут, не идут - нагрузка на оставшихся больше (ибо план) - план не делаешь - зарплата ЕЩЁ МЕНЬШЕ.
Замкнутый круг.

Ещё раз: единственное решение проблемы очевидно - КОНКУРЕНТНАЯ ЗАРПЛАТА!
Почему не идут в деревни - МАЛЕНЬКАЯ ЗАРПЛАТА!
Почему не идут в поликлиники - МАЛЕНЬКАЯ ЗАРПЛАТА!
А где зарплата больше - в стационаре (не в каждом). В косметологии. У частников!
Поэтому и врачи там.
Почему ехали на Север при Союзе? ЗА ЗАРПЛАТОЙ.
Почему сейчас туда едут? Угадайте)
И даже когда поднимут - снизится потребность в количестве врачей первичного звена. А качество поднимится только лет через 10, когда за хорошие зарплаты будет конкуренция.
...
Может есть позитивный пример повышения зарплаты на просторах нашей необъятной?
Есть. Калининградская область.
Здесь живу, здесь вижу. Введение федеральной выплаты (которую не могут срезать начальство и тем более отобрать, как премиальную часть) 50к ежемесячно для врачей первичного звена в городах с населением менее 50к.
Знаете, найти должность участкового в маленьком городке стало не так-то просто)
Можно. Но ГОРАЗДО сложнее.
И идут на эти должности молодые выпускники.
Пять лет не было участковых на 2-3х участках, а как появлялись - бежали, а тут за 1.5 года все вакансии оказались закрыты - ЧУДО!)
И, знаете, уже и работу потерять как-то страшновато) Это свербящее чувство тревоги конкуренции)
Потому что в стационаре ты получишь 78к на руки (без дежурств; БСМП).
А в поликлинике 54к+50к, где 50к и оклад ГАРАНТИРОВАНО выплатят.

...
По мотивам комментариев из других постов:
- Но они же отработают бюджет!
- Да. Они отработают. И на них посмотрят следующие выпускники, а также их родители. И пошлют медицину подальше.

Одна каста неприкасаемых у нас уже есть (учителя), что спешно бегут в репетиторы.
Вот и вторая на подходе.
...
- А вот у нас в больнице всё хорошо, а зарплаты большие!
- Во что легче поверить: в то, что нашлась целая больница сподвижников или в то, что там условия приемлемые?

*Пост создан ТОЛЬКО ради юмора, без желания обидеть или "обосрать" идею.
Автор проекта "головы" крут, реализация шикарна.

Ранее в серии:
Остеопороз. Часть 0: Коротко о строении костей и факторах, на них влияющих
Остеопороз. Часть 1

Итак. Диагностика. Начнём сначала и пойдём постепенно.
1. Жалобы: отсутствуют до патологического перелома.
Поэтому у женщин в постменопаузе и у людей старше 50ти оцениваем 10-летнюю вероятность патологического перелома с помощью алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool).

Зачем: активный скрининг с применением алгоритма FRAX позволяет сократить частоту переломов бедра в популяции на 28% (по результатам проведенных исследований).

Каждый включенный в алгоритм FRAX фактор риска повышает вероятность переломов независимо от МПК (минеральная плотность); с оценкой МПК прогноз надёжнее.
FRAX был разработан и чаще всего используется для оценки риска переломов у людей, ранее не получавших лечения.

Шкала FRAX. Проводится в виде анкеты на портале разработчиков (можно пройти без ВПН и перевести на русский): https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs.

*как оценивать наличие у себя факторов риска:
- Предшествующий перелом - "Да", если был паталогический перелом (термин из части 1), в том числе переломы позвонков, выявленные на Rg;
- Глюкокортикоиды - "Да", если принимает сейчас, либо принимали более 3х месяцев 5 мг преднизолона и больше (или эквивалентную дозу других ГКС)
- Вторичный остеопороз - "Да", если есть заболевание, способное вызвать остеопороз (список - в первой части);
- Алкоголь от 3х единиц - "Да", если в день употребляете от 24г алкоголя (это от трёх бокалов пива (855 мл), или 90 мл крепкого, или 360 мл вина);

Так получаем результат: сколько процентов людей с вашими параметрами и факторами риска получат по статистике остеопороз или перелом бедра в следующие 10 лет.
Затем. Используя полученный процент риска остеопоротического перелома ищем себя на шкале ниже:

Интерпретация:
- В жёлтой зоне: рекомендовано проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (получаем минеральную плотность костей). При выявлении остеопороза (Т-критерий ≤ -2,5 об этом позже ) показано назначение терапии.
- В красной зоне: денситометрия не показана - пациент однозначно нуждается в назначении терапии.
- В зелёной зоне: не требуется ни денситометрия, ни терапия.

Важно! Диагноз "Остеопороз" может устанавливаться без опоры на результаты шкалы FRAX, если паталогические переломы уже есть в анамнезе И исключены другие метаболические заболевания скелета.

2. Физикальное обследование
Обязательно женщинам в менопаузе и мужчинам старше 50ти.
Проверяют:
- рост - максимальный в 25 лет или при последней проверке. Подозрительны: снижения роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за жизнь.
- форму грудной клетки, осанку (уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев; невозможность полностью распрямиться), наличие складок кожи на задней поверхности спины (симптом «лишней кожи»). Фото "лишней кожи" ради интереса искал... но нашёл только большое количество рекламы отсосов жира со спины.

3. Лабораторные диагностические исследования
Кровь:
А) Всем с впервые выявленным остеопорозом или при неэффективности лечения; для исключения вторичного остеопороза; для уточнения противопоказаний к некоторым видам лечения проводятся:
- Биохимический анализ (общий кальций, ионизированный кальций, креатинин (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), неорганический фосфор, общий магний, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза) – исключение вторичного остеопороза, исключение ограничений для назначения терапии;
- Общий анализ крови - симптомы онкологической (в том числе множественной миеломы), ревматической и др. патологии;
- определение С-концевого телопептида в крови, и/или исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови (маркер резорбции при назначении антирезорбтивной терапии и костеобразования при назначении анаболической терапии) (в начале терапии и через 3 месяца - оценка эффективности лечения).
Б) По показаниям, при наличии симптоматики, по мнению врача:
- Тиреотропный гормон (ТТГ) +/- свободный Т4 (патология щитовидной железы);
- 25(OH)-витамин D (диагностика нарушений минерализации скелета) ;
- Паратиреоидный гормон (ПТГ) (диагностика гипер- и гипопаратиреоза) ;
- Общий тестостерон и гонадотропины у молодых мужчин/женщин (исключение гипогонадизма);
В) Редко, у отдельных категорий пациентов:
- Электрофорез белков в сыворотке крови (SPEP), иммунофиксация белков сыворотки крови, определение свободных легких цепей иммуноглобулинов (диагностика злокачественных моноклональных гамммапатий: множественная миелома и др.);
- Антитела к тканевой трансглютаминазе (IgA и IgG) (диагностика глютеновой энтеропатии);
- Железо и ферритин (нарушения всасывания, анемии);
- Гомоцистеин (наследственный синдром гомоцистинурии) ;
- Пролактин (гиперпролактинемия как причина гипогонадизма у мужчин и женщин) ;
- Триптаза (для диагностики костного поражения при системном мастоцитозе);

Моча (если СКФ выше 60 мл\мин):
А) Редко, у отдельных категорий пациентов:
- Электрофорез белков (UPEP) (диагностика множественной миеломы и др. моноклональных гаммапатий);
- Определение кальция, фосфора в суточной или разовой порции мочи (с коррекцией по креатинину) (в ряде случаев при диагностике гиперпаратиреоза, фосфопенических форм остеомаляции) ;
- Свободный кортизол в суточной моче (эндогенный гиперкортицизм);
- Гистамин в моче (системный мастоцитоз, некоторые гормонально-активные карциноидные опухоли).

Важно! На основании лабораторных показателей диагноз первичного остеопороза НЕ ставится.

Наблюдение: когда доходишь до лабораторных и инструментальных исследований приходится либо идти по верхам (теряя информацию), либо вдаваться в скучные подробности (теряя "научную попсовость") (
***
Непостоянная рубрика "Интересный факт!"
До 50% случаев неэффективности терапии обусловлено недостаточной приверженностью пациентов.

Исследование маркеров в ходе терапии позволяет отследить приверженность к лечению, позволяя этим в течение 1-2,5 лет достичь 46% снижения риска переломов у пациентов с хорошей приверженностью терапии по сравнению с более хитрыми пациентами
Оправдано исследовать уровень маркеров костного ремоделирования исходно и затем через 3 месяца терапии, ожидая как минимум 30% изменение.

Простите, не удержался...

Конспект создан на основе:
- клинические рекомендации "Остеопороз" за 2021г.
- Сайт разработчиков шкалы FRAX

Далее разберём инструментальные методы исследования.