Лига врачей

• Перенос кислорода

  • гемоглобин в эритроцитах

  • миоглобин в мышцах

• Энергетический метаболизм

  • железо в составе цитохромов митохондрий → АТФ

  • при дефиците → слабость, снижение выносливости даже без явной анемии.

• Синтез ДНК и деление клеток

  • особенно важен для костного мозга, кожи, слизистых.

• Иммунитет и когнитивные функции

  • у детей дефицит железа связан с нарушением когнитивного развития, вниманием, успеваемостью.

3. Причины дефицита железа

Обычно это совокупность нескольких факторов : недостаточное поступление + повышенная потребность + потери.

3.1. Недостаточное поступление / усвоение

• мало мясных продуктов (особенно у вегетарианцев/веганов, детей, подростков);

• рацион с высоким содержанием фитатов (цельные злаки, бобовые) и полифенолов (чай, кофе, какао) без коррекции витамином С;

• растительное железо = негемовое → усваивается хуже, чем гемовое.

Нарушение всасывания:

• целиакия, воспалительные заболевания кишечника;

• состояние после бариатрических операций;

• приём ингибиторов протонной помпы, ахлоргидрия, гастрит.

3.2. Потери

• менструации (особенно обильные);

• роды, кровотечения (гинекологические, ЖКТ);

• донорство крови;

• скрытые кровопотери (язвы, опухоли, полипы, НПВС-гастропатия и т.п.).

3.3. Повышенная потребность

• рост (дети, подростки);

• беременность и грудное вскармливание;

• интенсивный спорт.

4. Суточная потребность в железе (для здоровых людей)

Возьмём цифры из DRI и других официальных источников.

• Дети

1–3 года: ~7–8 мг/сут

4–8 лет: 8–10 мг/сут

• Подростки

мальчики 14–18 лет: 11 мг/сут

девочки 14–18 лет: 15 мг/сут (из-за менструаций)

• Взрослые

мужчины ≥19 лет: 8 мг/сут

женщины 19–50 лет: 18 мг/сут

женщины >50 лет (после менопаузы): 8 мг/сут

• Беременные: около 27 мг/сут

• Кормящие: примерно 9–10 мг/сут (в разных системах различается).

Важно: эти цифры для получения железа из пищи при нормальной биодоступности (смешанное питание), а не профилактические дозы препаратов.

5. Железо в продуктах питания

В пище железо бывает:

• Гемовое - в мясе, рыбе, птице. Связано с гемом, усваивается лучше (обычно 15-35%).

• Негемовое - в растениях (крупы, бобовые, овощи, орехи), обогащённых продуктах, большинстве добавок. Усвоение хуже (2–20%) и зависит от множества факторов.

5.1. Примеры продуктов на 100 г

Гемовое (животное):

• говядина (варёная/запечённая): ~2,5–3,5 мг

• печень говяжья: 6–10+ мг

• баранина: ~1,5–2 мг

• свинина: ~0,7–1 мг

• курица (грудка): ~0,7–1 мг

• индейка тёмное мясо: ~1,5–2 мг

• морепродукты (мидии, устрицы): до 6–9 мг

Негемовое (растительное):

• чечевица (варёная): ~3–3,5 мг / 100 г

• фасоль / нут / белая фасоль (варёные): 3–6 мг / 100 г

• шпинат варёный: ~3–4 мг / 100 г

• тофу, темпе, обогащённые хлопья: 3–12 мг / 100 г

• орехи и семечки (тыквенные, кешью, миндаль): 3–8 мг / 100 г

Ключевое:

• гемовое железо усваивается лучше и на него меньше влияют ингибиторы;

• негемовое зависит от витамина С, фитатов, полифенолов, кальция и т.д.

6. Факторы, влияющие на всасывание железа

6.1. Усиливает всасывание

• Витамин C (аскорбиновая кислота)

• переводит Fe³⁺ → Fe²⁺, образует хорошо всасываемые комплексы;

• Пища животного происхождения

• белки/аминокислоты мяса усиливают всасывание негемового железа, даже если железо само по себе растительное.

• Рибофлавин (витамин B2)

недостаток B2 нарушает использование железа и может способствовать анемии, хотя прямое влияние на всасывание неоднозначно.

• Медь

нужна для работы церулоплазмина, который переводит Fe²⁺ в Fe³⁺ и помогает транспортировать железо; дефицит меди → анемия при нормальном или высоком ферритине.

6.2. Ингибиторы

• Фитаты (крупы, цельные злаки, бобовые, отруби);

• Полифенолы (чай, кофе, какао, красное вино);

• Кальций (молоко, йогурт, кальциевые добавки);

• избыточный цинк, марганец и др. микроэлементы могут конкурировать за транспорт.

6.3. CoQ10, хром, марганец, молибден, цинк, В9, В12

• CoQ10, хром, марганец, молибден

• важные ко-факторы в разных ферментных системах, но клинические рекомендации по железу/анемии не включают их как стандарт для улучшения всасывания железа. Это пока больше уровень экспериментальных работ.

• B9 и B12

  • критичны для эритропоэза; дефицит → мегалобластная анемия, которая может маскировать или сосуществовать с железодефицитом;

• B2 и медь

При тяжёлом дефиците могут мешать нормальному использованию железа и вызывать анемию, но это редкие клинические ситуации

7. Анализы

Типичная картина при ЖДА

Гемоглобин (Hb) 🔻, Эритроциты (RBC) 🔻 , MCV 🔻 , MCH 🔻 , Ферритин🔻, Сывороточное железо🔻, ОЖСС 🔺, Трансферрин🔺, Насыщение трансферрина 🔻

Если интересно подробнее разобрать, как выглядят анализы при дефиците железа (ферритин, ОЖСС, трансферрин и т.д.), у нас в телеграм-канале уже есть отдельный разбор.

7.2. Латентный дефицит, дефицит без анемии

Это важное состояние, потому что уже есть усталость, снижение выносливости, когнитивные нарушения, ухудшение качества жизни, особенно у женщин и подростков , но при стандартном анализе гемоглобина всё выглядит нормальным.

• Латентный дефицит:

  • ферритин снижен или в нижней границе нормы;

  • Hb ещё в нормальных референсных значениях;

  • TSAT снижен (<20%).

Основные причины и симптомы те же, что и при ЖДА, просто на раннем этапе.

ВОЗ отдельно подчёркивает, что раннее выявление дефицита железа важно для профилактики анемии и нарушений развития нервной системы у детей.

8. Профилактические дозы железа по группам

Речь не о лечении ЖДА, а о профилактике дефицита у групп риска.

По данным ВОЗ, профилактический приём железа рассматривается как мера общественного здравоохранения для детей, подростков, женщин детородного возраста и беременных женщин, живущих в регионах с высокой распространённостью анемии, а не для всех здоровых людей.

8.1. Дети  в местах, где распространённость анемии в этой возрастной группе ≥40%.

• 6–23 мес:

  • 10–12,5 мг элементарного железа в день (сироп/капли)

  • ежедневно, 3 месяца в году

• 24–59 мес:

  • 30 мг элементарного железа в день

  • ежедневно, 3 месяца в году

8.2. Девочки-подростки и женщины детородного возраста

• 30–60 мг элементарного железа/сут

• в форме таблеток

• ежедневно 3 месяца в году.

8.3. Беременные

• Ежедневно 30–60 мг элементарного железа + 0,4 мг фолиевой кислоты всем беременным, особенно в регионах с высокой анемией.

• В некоторых странах стандарт — 30 мг/сут как профилактическая доза, даже при нормальных анализах, если нет противопоказаний.

Важно:

• это не лечебные дозы ;

• профилактику железом желательно проводить под контролем анализов, особенно у мужчин и женщин после менопаузы, где риск перегрузки выше.

9. Формы железа в добавках: Fe²⁺ vs Fe³⁺, соли, хелаты

9.1. Двухвалентное железо (Fe²⁺) — «классика»

Частые формы:

• Сульфат железа (ferrous sulfate)

• Фумарат железа (ferrous fumarate)

• Глюконат железа (ferrous gluconate)

Обычно именно эти соли использовались в исследованиях и рекомендациях.
Приблизительно: 30–60 мг элементного железа

Плюсы:

• хорошая биодоступность;

• много данных по эффективности.

Минусы:

• чаще дают побочки ЖКТ: тошнота, боль в животе, запор, потемнение стула.

9.2. Трёхвалентное железо (Fe³⁺)

Плюсы:

• часто лучше переносится ЖКТ;

• более плавное высвобождение.

Минусы:

• биодоступность обычно чуть ниже, чем у Fe²⁺, особенно без кислой среды;

• дороже;

• обычное используется с лечебной целью, а не профилактической

9.3. «Хелат» железа (например, бисглицинат)

Используется в БАДах как железо бисглицинат и похожие комплексы.

• Такие формы лучше переносятся, при сопоставимых дозах элементного железа;

• пока сравнительных исследований меньше, чем по сульфату/фумарату, но тренд на минимально эффективную дозу с лучшей переносимостью поддерживается многими обзорами.

9.4. Гемовое железо в добавках

Есть добавки на основе гемового железа (из животного сырья).

• Лучше усваиваются, меньше зависят от ингибиторов;

• но дорогие, сложно купить в странах СНГ;

• могут быть вопросы по этике/религиозным ограничениям.

10. Как правильно принимать добавки железа

1. Доза и частота

• Классика старых рекомендаций: 100–200 мг элементарного железа/сут в 2–3 приёма для лечения ЖДА.

• Новые данные показывают, что одиночная доза 40–60 мг 1 раз/сут или через день:

  • даёт сопоставимое или лучшее всасывание;

  • вызывает меньше побочных эффектов.

Для профилактики обычно достаточно 30–60 мг элементного железа/сут.

2. Когда принимать

• оптимально - натощак или между приёмами пищи с водой/источником витамина C;

• если сильно раздражает ЖКТ → допускается приём с лёгкой едой, это чуть уменьшит всасывание, но улучшит переносимость;

• не сочетать в один момент с:

  • молочными и кисломолочными продуктами, кальциевыми добавками;

  • чаем, кофе, какао;

  • большими дозами цинка / антацидов.

3. Сколько по времени

• при дефиците/ЖДА Hb обычно нормализуется за 2–4 месяца;

• важно: после нормализации Hb железо продолжают принимать ещё 3–6 месяцев, чтобы восстановить ферритин (запасы).

Для профилактики (группы риска) ВОЗ предлагает схемы курсами (3 месяца в году).

4. Побочные эффекты

Чаще всего:

• тошнота, дискомфорт в животе;

• запор или реже диарея;

• тёмный стул (почти всегда безвредно).

Стратегии уменьшения побочек: меньшая доза, приём через день, смена формы (Fe³⁺, хелат), приём с едой.

11. Почему железо/ферритин может «не расти» на фоне добавок

1. Недостаточная доза или длительность

   • человек прекращает приём, как только нормализовался Hb, не дожидаясь восстановления запасов.

2. Плохая приверженность

   • забывает, бросает из-за побочек, запивает кофе и т.д.

3. Неправильный приём

   • вместе с молоком, кофе, кальцием;

   • многократные высокие дозы → хронически высокий гепсидин → хуже всасывание.

4. Продолжающиеся потери

   • не решён источник кровопотери (гинекология, ЖКТ, частое донорство).

5. Нарушенное всасывание

   • целиакия, воспалительные заболевания кишечника, постбариатрические операции, сильная гипоацидность, железорефрактерная железодефицитная анемия.

6. Хроническое воспаление

   • высокий гепсидин, функциональный дефицит → железо заперто в депо, ферритин может быть нормальным/высоким, Hb низкий.

7. Не тот диагноз

   • анемия другого генеза (B12/фолатный дефицит, гемоглобинопатии, анемия хронической болезни без дефицита железа и т.д.).

12. Спорт и железо

У спортсменов - дефицит железа и ЖДА встречаются чаще, чем в общей популяции.

Механизмы:

• «foot-strike haemolysis» - разрушение эритроцитов при ударах стоп о землю;

• повышенное потоотделение и небольшие потери железа с потом;

• микрокровопотери из ЖКТ;

• повышенный гепсидин после тяжёлой нагрузки → временное снижение всасывания железа.

Рекомендации спортивных гайдов:

• не пить железо без анализов;

• при симптомах усталости/падении работоспособности - скрининг (Hb, ферритин, TSAT);

• при подтверждённом дефиците - пероральное железо под контролем врача/спортивного медика, с повторным контролем ферритина.

13. Беременность и железо: ключевые моменты

У беременных:

• потребность резко возрастает (рост плода, плаценты, увеличение объёма крови);

• дефицит железа и ЖДА связаны с риском преждевременных родов, низкой массы тела ребёнка, инфекций, послеродовой депрессии.

Поэтому:

• ВОЗ и многие нац. рекомендации поддерживают универсальное профилактическое железо 30–60 мг/сут с фолиевой кислотой, особенно в регионах с высокой анемией;

• при выявленной ЖДА дозы выше (часто 100–200 мг/сут), а в тяжёлых случаях — внутривенное железо.

14. Противопоказания и осторожность при приёме железа

Ситуации, когда нельзя просто так пить железо:

• Гемохроматоз, другие генетические формы перегрузки железом;

• выраженная хроническая болезнь печени с признаками перегрузки железом;

• анемии без дефицита железа (талассемия, сидеробластная анемия, анемия при ХБП, мегалобластная анемия и т.д.);

• повторные переливания крови (онкогематология и др.);

• активные тяжёлые инфекции  

15. Избыток железа и токсичность

15.1. Хронический избыток

При длительном поступлении железа сверх потребности:

• железо откладывается в печени, сердце, эндокринных органах;

• растёт риск цирроза, кардиомиопатии, диабета, артропатий.

Верхний допустимый уровень (UL) для здоровых взрослых — примерно 60 мг/сут из добавок

Это значит:

• такие дозы долгосрочно могут быть безопасны для большинства здоровых людей;

• лечебные дозы применяют ограниченное время и только по показаниям.

15.2. Острое отравление

Чаще всего - у маленьких детей, случайно съевших много таблеток железа → тяжёлое отравление, требует неотложной помощи.

4. Гематоген: что это, сколько железа содержит и можно ли им лечить дефицит

4.1. Что такое гематоген исторически

Исторический «медицинский» гематоген:

• основа - обезвоженная кровь крупного рогатого скота (дефибринированная или альбумин);

• это источник гемового железа (самая биодоступная форма, как в мясе);

• изначально позиционировался как лекарственный препарат для профилактики/поддержки при анемии.

Современный гематоген:

• Это чаще всего БАД или кондитерское изделие;

• состав: сахар, сгущёнка, патока, растительный жир, чёрный пищевой альбумин, иногда витамины и микроэлементы.

• Это просто сладкая плитка с небольшим добавлением альбумина и железа.

4.2. Сколько там железа на самом деле

По данным разных производителей и обзоров:

• в среднем в 100 г гематогена содержится примерно 3–10 мг железа (обычно в районе 3–7 мг).

• стандартная плитка 30–50 г → это всего 1,5–5 мг железа.

Есть варианты БАД-гематогенов, где заявляют 10–20 мг железа на 100 г и даже больше, но это всё равно:

• ≈3–10 мг железа на одну плитку 40–50 г.

4.3. Можно ли гематогеном восполнить дефицит или поднять ферритин?

Если сравнить с дозами из клинических рекомендаций:

• профилактическая доза для взрослой женщины/беременной 30–60 мг/сут;

• 1 плитка гематогена — 3–5 мг железа.

Чтобы выйти хотя бы на профилактический уровень 30 мг/сут, нужно съесть:

• 6–10 плиток гематогена в день (и заодно лишние ккал, сахар сверху).

Гематоген - это сладкий батончик с небольшим добавлением железа из бычьего альбумина. Поэтому гематоген  - это вкусный десерт с железосодержащим бонусом, а не полноценное лечение анемии.

Если было полезно — поддержите нас подпиской в Telegram . Там мы делимся разбором исследований и практическими шпаргалками.

Важно: В области бедра много кровеносных сосудов и нервных окончаний. Ошибка в выборе места инъекции может привести к потере чувствительности или дистрофии мышц.

Внутримышечный укол в бёдрышко ставят обычно детям (т.к у super mini baby🍼 ещё слабо развита ягодичная мышца).

Для постановки инъекции в домашних условиях нам понадобится:

1. Одноразовый шприц.

2. Ампула с препаратом.

3. Спиртовые салфетки 5 шт, Асептолин (концентрация спирта 70%) или водка (там 40% – дезинфицирующий эффект в половину меньше нужного *на свой страх и риск*).

Не производите обработку духами, одеколоном или любой другой парфюмерией – помимо спирта, там полно других химических соединений, которые могут вызвать аллергическую реакцию!

3.1. Ватные диски 5 шт (если используете не салфетки, а жидкое асептическое средство);

4. Чистое полотенце на котором будем собирать шприц.

Начинаем!

1. Тщательно моем руки с мылом и вытираем чистым полотенцем.

2. Расстилаем другое чистое полотенце на столе.

Обрабатываем руки спиртом и приступаем к сборке шприца.

3. Для начала открываем ампулу препарата: берём салфетку или вату и через неё давим большим пальцем руки на точку (которая находится на вытянутой верхней части ампулы) – под давлением руки верх ломается, и мы уже можем запустить в препарат иглу.

4. Набираем препарат из ампулы. Игла внутри – поршень на себя.

5. Выгоняем пузырьки воздуха из шприца – поршень чуть на себя и обратно наверх. Можно также пощелкать пальцами по шприцу. Если до конца не получается выгнать прям все пузырьки – не страшно (касается только в/м!).

6. Надеваем на собранный шприц колпачок. Берём 3 ватных диска со спиртом или три спиртовые салфетки, и идём ставить в/м инъекцию пациенту.

7. 1-й диск/салфетка – для обработки своих рук

2-й диск/салфетка – для обработки места инъекции.

8. Укол вводим под углом 90 градусов в верхний наружный квадрант ягодицы. Игла срезом вверх. Шприц перпендикулярен плоскости!

9. 3-й диск/салфетка – на место прокола после завершения введения.

10. Готово! Вы великолепны!

Соблюдая все правила, можно делать укол даже самому себе.

Всем добра и, конечно, здоровья!

UPD:

P.S. Многие считают (в т.ч. в комментариях), что положение среза иглы не так важно при в/м инъекциях. Возможно это не является обязательным требованием для в/м инъекций, однако лишним точно не будет. Вы можете найти в интернете источники, где будет указана именно такая рекомендация.

К тому же, если вы приучитесь для любого укола держать шприц срезом вверх, то вы точно не совершите ошибку, например, при внутривенной инъекции, для которой положение иглы срезом вверх обязательно.

Считается, что такое положение иглы предотвращает образование "кожного клапана", а также то, что так проще контролировать проникновением иглы, т.е. ты точно видишь, куда именно она входит, что предотвращает риск неправильного введения. Также считается, что если сделать срезом вниз, то это может вызвать больше болевых ощущений.