6 января 30-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи в 7:00 утра с острой, ноющей болью в правом боку и правой половине живота, которая внезапно началась ранее утром, пробудив пациентку от сна. Боль была описана как постоянная, постепенно усиливающаяся в течение всего утра. Боль сопровождалась дизурией, лихорадкой и надлобковой болезненностью. Пациентка отрицала тошноту, рвоту, диарею, боль в груди, кашель, одышку, выделения или другие симптомы. Она отрицала беременность, хотя признала, что она и ее супруг пытались забеременеть. Единственное лекарство, которое она приняла было НПВС (с целью купировать боль). Пациентка отрицала какие-либо операции на брюшной полости. Она отрицала какую-либо другую прошлую историю болезни и не описывала никакой известной лекарственной аллергии. Пациентка призналась в употреблении алкоголя и заявила, что недавно бросила курить после пяти лет употребления пачки в день.
Жизненно важные показатели показали частоту сердечных сокращений 92 уд/мин, частоту дыхания 16 вдох/мин, кровяное давление 125/74 мм рт. ст. и температуру 36,4°C. Медицинский осмотр выявил бдительную, готовую к сотрудничеству женщину. Обследование брюшной полости показало наличие болезненности в правом нижнем и верхнем квадранте, а также в надлобковой области без иррадиации. Гинекологическое обследование показало умеренную подвижность шейки матки и болезненность матки с небольшим количеством крови в своде, болезненности придатков не отмечалось. Осмотр спины не выявил никакой болезненности. Все остальные аспекты обследования были в норме.
Лабораторное исследование #1
Лабораторное исследование показало 12 600 лейкоцитов (WBC),76,7% нейтрофилов и гемоглобин 12,7 г/дл. Амилаза составила 69 Ед/л, а функциональные тесты печени показали общий билирубин 0,8 мг/дл, щелочной фосфатат 50 Ед/л и АЛТ/АСТ 17/23 ед/л соответственно. Анализ мочи был положительным на лейкоцитарную эстеразу, 8 красных и 9 белых кровяных телец с одной эпителиальной клеткой. Тест на беременность был отрицательным.
Результаты обследования пациента не изменились после 3-часового наблюдения. Ей сделали инъекцию цефтриаксона и выписали на ципрофлоксацине и доксициклине с предполагаемым диагнозом пиелонефрит, обезвоживание и цервицит.
Пациентка вернулась в отделение неотложной помощи примерно в 1:00 7 января (через 15 часов после выписки) с жалобами на усиливающуюся боль, тошноту и лихорадку. Пациентка описала боль как интенсивную, постоянную и неуклонно усиливающуюся. Боль началась в надлобковой области, а затем переместилась в правый нижний квадрант, правый бок и правое подреберье. Она описала тошноту, но отрицала рвоту. Женщина отрицала выделения из влагалища и употребление наркотиков, а также заявила, что состояла в моногамном сексуально активном браке. У нее была активная менструация и она не сообщила никаких новых данных.
Физикальное обследование выявило частоту сердечных сокращений 111 уд/мин, кровяное давление 105/73 мм рт. ст., частоту дыхания 16 вдох/мин и температуру 36,5°C. Пациентка страдала легким ожирением, была собранной и склонной к сотрудничеству. Легкие были чистыми. Обследование сердца выявило легкую тахикардию. Живот демонстрировал активные звуки перистальтики и был мягким, но с болезненностью в правом верхнем и нижнем квадрантах с напряжением и положительным симптомом Ровзинга. Осмотр органов малого таза не выявил выделений, болезненности придатков, активного кровотечения, крови, масс или болезненности при движении шейки матки.
Лабораторное обследование #2
Лабораторные исследования показали количество лейкоцитов 12 500/л с 75% нейтрофилами, гемоглобин 12 мг/дл, натрий 138 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/л, хлорид 109 ммоль/л, бикарбонат 22 ммоль/л, глюкоза 91 мг/лдЛ. Общий билирубин пациента составил 0,7 мг/дл, АСТ/АЛТ - 24 и 21 Ед/л соответственно. Щелочная фосфатаза составляла 52 Ед/л. Тест на беременность в моче был отрицательным.
Амилаза и липаза находились в пределах нормы.
Первая серия Rg снимков была ничем не примечательной и не показала наличия свободного воздуха или воздушно-жидкостной среды.
Была выполнена КТ брюшной полости, УЗИ, хирургические и гинекологические консультации. КТ брюшной полости показала легкое диффузное воспаление брюшины, соответствующее раннему перитонит, и небольшое количество свободной жидкости в тупике малого таза с хорошо визуализируемым нормальным аппендиксом. Не описывалось наличие свободного воздуха, патологии кишечника, почек или органов малого таза. УЗИ было отрицательным на наличие какой-либо патологии печени, поджелудочной железы, желчного пузыря или почек. Консультант-гинеколог согласился с лечащим врачом в том, что обследование пациентки не соответствовало воспалительному заболеванию органов малого таза из-за незначительной болезненности при в области таза и отсутствия болезненности придатков.
Из-за постоянной боли в животе без верифицированного источника, с выраженной тошнотой, лейкоцитозом и малой информативностью проведённого обследования пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение для наблюдения, повторного обследования брюшной полости и возможной лапароскопии. В течение следующих 48 ч боль и количество лейкоцитов уменьшились. Анализ мочи оказался хорошим, но посев из шейки матки при первом посещении дал положительный результат на хламидиоз, лечение от которого она начала во время первого посещения. Пациентке был поставлен диагноз "неспецифической боли в животе" и она продолжала принимать доксициклин для лечения хламидиоза.
После того, как было принято решение о выписке пациентки из хирургического отделения, пациентке объяснили, что причина ее боли не была найдена, тогда она призналась, что утаила подробности вечера перед своим первым визитом. Ее муж сначала занимался с ней оральным сексом, а затем энергично вставил бутылку шампанского в ее вагинальную полость и залил шампанское ей во влагалище в целях удоволетворения. Она заявила, что никогда раньше этого не делала и была смущена, поэтому изначально не предоставила эту информацию. Окончательный диагноз - перитонит, вызванный ретроградным течением шампанского.
Перевёл и опубликовал: Немедицина
