С моим одноклассником (назовём его Васей) в 14 лет случилась такая история. Было это давно, оговорюсь сразу: ещё в 90-х годах... Попал он в детскую больницу с аппендицитом. Перед операцией ему сделали укольчик какого-то препарата типа "от страха", который призван обычно больных успокоить и расслабить. Но на Васю конкретно этот укол подействовал не столько успокаивающе, сколько возбуждающе!.. Он кстати говоря, рыжеволосый, а на таких людей часто медикаменты непредсказуемо влияют!:) Так вот: ещё когда в процедурной Васе сняла трусы и начала брить волосы в паху молодая санитарка, то всё в нём взыграло и его голое между ног "хозяйство" круто вздыбилось. - Но медичка тогда быстро справилась с этой проблемой, ловко щёлкнув по "стояку" пальцем, и он опал.:( Потом, когда Васю та же девушка везла в операционную на каталке голого, под тонкой простынёй, он возбудился опять и принялся отпускать ей непристойные шуточки... А в самой операционной, когда пацана этого уложили совсем нагишом, ничем не прикрыв, на стол, он принялся заигрывать с другой медсеструхой (более зрелой, но всё же довольно молодой и симпатичной тёткой), натиравшей ему пузо раствором йода (или чего там) для дезинфекции. Причём, хотя был уже привязан ею не только за ноги, но и за руки, Вася даже изловчился ущипнуть ту медсестру за её тугую задницу!..
В ответ медсестра повернулась и наклонившись, прошипела мальчишке на ухо, что мол, таких сексуально озабоченных маньяков, как он, нужно ради профилактики "стерилизовать" ещё в подростковом возрасте, пока из них не вырос новый Чикатило! И поэтому она попросит оперирующих хирургов сейчас отрезать ему не только червеобразный отросток, но и тот, который между ног!..:( "Вон в том тазу для отходов всё твоё хозяйство окажется!" - сурово пообещала она, показав стоявшую на полу грязную посудину. - "Проснёшься в палате уже девочкой!"
Васька от подобной угрозы струхнул не на шутку, - особенно когда мывшийся в комнате рядом хирург крикнул оттуда медсестре типа: "Ну как, наш пациент стерилизован?" (в смысле операционное поле обработано уже антисептиком?), а та отвечала с хохотом: "Ещё нет, но вот-вот уже будет!":( Засыпать под наркозной маской, которую после этого нахлобучили распластанному на столе пацану, было по его словам, очень страшно: он весь издёргался, пытаясь её сбросить с лица, но его удержали!..
Когда же Вася очнулся потом, под утро от наркоза в палате и начал соображать хоть что-то, он об этих угрозах перед операцией вспомнил, поэтому главной мыслью его было: ЧТО именно ему отрезали!? Только болевший аппендикс, - или, как грозила возмущённая медсестра, ещё и..!? Только самому Васе проверить это было сложно, поскольку в кровати его голое тело после операции, укрытое довольно нетонким одеялом, ещё прикручено было к прутьям койки бинтами за руки и за ноги. - Так полагалось по тогдашним правилам: ибо родителей в детские больницы в хирургию не пускали, а медсёстрам постоянно следить за отходящими от наркоза детьми было некогда.:( Вот и сейчас, когда он очухался, дежурной медсестры на посту не было, а другие пациенты в палате ещё спали... Чувствовать ничего, - кроме жгучей боли в нижней части живота, где была операция, да ещё тотальной жажды, - бедный Вася поначалу нифига не чувствовал. А разглядеть, чего ТАМ, сквозь одеяло (в отличие от тонкой простыни), да ещё в предрассветных сумерках, было решительно невозможно!..:(
Что было в такой ситуации делать оперированному пареньку, жаждавшему, - даже больше воды, - скорей проверить свои самые страшные опасения!? Пометался, подёргался он в койке на этих завязках, надеясь скинуть на бок одеяло, но ничего у него не вышло... Начать орать типа и будить соседей по палате, чтоб кто из них встал проверил сей животрепещущий вопрос: МАЛЬЧИК он всё ещё или уже нет!? Вася постеснялся... И тогда, охваченный понятной тревогой, додумался он вот до чего: изловчившись, умудрился ПЕРЕГРЫЗТЬ бинт, которым привязана была к борту кровати его правая рука! Да, вот так и разгрыз зубами ту дурацкую завязку, хотя было это ох как нелегко без слюны: ибо во рту всё пересохло после наркоза!..:(
Ну вот, освободил наш страдалец руку от пут, приподнял ею наконец с себя одеяло: и что же он узрел внизу живота, догадайтесь???..
Об этом напишу в продолжении поста, а пока жду в комментах на сей счёт ваших смелых гипотез!:)))
ТС задается вопросом почему бы не дать чаевые врачу, а тут как раз недавно врач скорой просил чаевых и получил на себя жалобу. Дальше копипаста со Злого Медика:
Доктор скорой помощи провел социальный эксперимент с «чаевыми», чтобы напомнить населению – врачи оказывают помощь, а не услугу
Врач скорой помощи в Санкт-Петербурге Станислав Андриянов решил доказать, что врачи оказывают медицинскую помощь, а не предоставляют услуги. Он показал пациентам обратную сторону термина «медицинская услуга» и предлагал положить ему чаевые в банку после осмотра.
Вызов поступил на работу к женщине около 50 лет с жалобой на низкое давление. Андриянов провёл полный осмотр, сделал все замеры и манипуляции, дал необходимые рекомендации и отправил домой с работы.
«В конце я достал банку для чаевых и сказал: «Если хотите, то можете отблагодарить, но я ни в коем случае не настаиваю». У пациентки не было наличных, но она попросила коллегу за соседним столом – и мне положили 100 рублей в банку», – рассказал доктор.
Уже через пару часов Андриянову позвонил гендиректор его «скорой» – на врача поступила жалоба с таким текстом: «после осмотра доктор достал банку для чаевых и сказал положить туда деньги. Скинулись всем офисом, кто сколько смог».
Врач созвонился с женщиной, приехал к ней на работу, предлагал вернуть 100 рублей обратно. Она отказалась, а руководитель службы безопасности того офиса извинился за недоразумение и сообщил, что претензий у них нет.
Станиславу Андриянову же пришлось на работе написать объяснительную. В ней он признал свою неправоту, но пояснил свои действия проведением социального эксперимента.
«Причина для проведения эксперимента заключается в понятии «услуга», когда речь идёт про оказание медицинской помощи. И суть заключалась в том, что при оказании услуг во многих сферах деятельности имеются чаевые. Хотел сделать социальные выводы по поводу того, как люди относятся ко второй стороне медали (дать чаевые), говоря про «медицинскую услугу», а не «медицинскую помощь», – пояснил Андриянов.
38-летняя женщина проходила судебно-психиатрическую экспертизу (2010), была вторым ребенком двух родственных родителей. Незамужняя и бездетная, она получила высшее образование и, проработав несколько лет на фрилансе, стала директором публичной компании.
После нескольких гетеросексуальных интимных отношений и регулярной сексуальной активности в 2000 году она встретила мужчину, и пара решила пожениться. Однако в январе 2002г, за несколько месяцев до запланированного бракосочетания, мужчина решил разорвать их отношения. В тот же период 2002г она решила переехать и жить одна, несмотря на появление симптомов тревоги с приступами паники, которые заставили ее возобновить встречи с психотерапевтом государственной службы здравоохранения. К этому психотерапевту она впервые обратились в 1999 году, когда ей было 27 лет, после прекращения предыдущих гетеросексуальных отношений. В предыдущем случае у нее развились симптомы тревоги, которые регрессировали только с помощью психотерапии без приема лекарств.
Весной 2002г у нее начались интимные отношения с ровесницей, которая была её подругой с 1998г, но уже к лету начались первые конфликты. Женщина заявила: «Я хотела быть с ней все время и я ничего не делала, кроме как говорила о ней». Она отрицала, что когда-либо имела сексуальные отношения с этой женщиной, хотя ей бы этого хотелось. Отношение пациентки к женщине было особенно навязчивым и та была раздражена постоянным вмешательством в ее жизнь и в 2003г внезапно решила разорвать их отношения. Подруга позже сказала о пациентке: «Если бы она не была вовлечена в каждое мгновение моей жизни, она чувствовала бы себя опустошенной и страдающей и поэтому искала предлоги, чтобы поссориться и отругать меня (устно и с помощью бесконечных смс). Она зашла так далеко, что пригрозила самоубийством, а затем долгое время скрывалась, чтобы вызвать у меня состояние паники».
Когда пациентку бросила ее подруга, она попыталась убедить ее, что они должны помириться, но когда она услышала решительный отказ, пациентка разорвала все контакты с подругой и проконсультировалась с психиатром по поводу повторяющихся приступов паники. Психиатр прописал пароксетин, который пациентка принимала впервые, прием препарата пациентка прервала через месяц.
Примерно через 6 мес., из-за постоянных приступов паники и неудовлетворенности предыдущим психиатром, она решила проконсультироваться с другим, на этот раз с женщиной. Этот психиатр также прописал пароксетин, который женщина принимала в течение следующих 12 мес., продолжая регулярные визиты к психиатру.
В конце 2003 года она встретила другую женщину, почти на 10 лет старше себя. Об этих новых интимных отношениях пациентка сказала: «Я нашла эти новые отношения как замену предыдущим». Их дружба продолжалась в течение одного года, к большому удовлетворению обоих они встречались почти каждый день. Хотя пациентка сказала, что испытывала сильное физическое влечение к своей подруге, она отрицала, что у нее когда-либо были с ней сексуальные отношения. Затем женщина начала вторгаться в частную жизнь своей подруги во все возрастающей степени, настаивая на том, чтобы знать все, что она делала, когда они не были вместе. Отношения стали конфликтными и, наконец, летом 2007 года ее подруга порвала с ней. Пациентка сказала о своей девушке, что «она чувствовала, что я слишком сильно ее стесняю». Пациентка признала, что была собственницей, но сказала, что ничего не могла с этим поделать, потому что ревновала свою подругу и боялась, что та ее бросит.
К 2007 году, когда отношения были окончательно разорваны, пациентка стала близкой подругой со старой школьной знакомой и у нее также завязались отношения с этой женщиной. На самом деле, она уже начала встречаться с ней в 2006 году, когда ее отношения с предыдущей женщиной начали приобретать конфликтный характер. Новая подружка знала об ее отношениях и пациентка поделилась с ней своими гомосексуальными фантазиями.
Их отношения становились все ближе и ближе, но пациентка отрицала, что у них когда-либо были сексуальные отношения, несмотря на несколько попыток убедить свою подругу, которая мягко отказалась. В 2008 году пациентка призналась в любви своей подруге, после чего подруга сократила частоту их встреч (с сентября по декабрь 2008 года), а затем окончательно порвала с ней в апреле 2009 года. Сама пациентка призналась: «Она больше не могла этого выносить и настояла на разрыве наших отношений, хотя я уверена, что она любила меня. Она находилась под слишком большим давлением со стороны своей семьи, которая не одобряла наши отношения и поэтому она испугалась».
Следует отметить, что с октября 2007 по сентябрь 2008 года, в период, когда отношения пациентки со второй женщиной начали разрушаться, она снова страдала от симптомов тревоги с приступами паники, на этот раз связанных с постоянным чувством потери, из-за чего она решила проконсультироваться с другим психиатром, который прописал ту же терапию. Однако с сентября 2008 по август 2009 года женщина не принимала никакой терапии.
В период с января по апрель 2009 года пациентка редко виделась со своей третьей девушкой, в том числе потому, что была занята уходом за своим больным отцом, который умер в апреле. В течение этого периода женщина продолжала пытаться связаться со своей подругой, настойчиво отправляя sms и пытаясь поговорить по телефону, но подруга не отвечала. Поэтому она притаилась под домом своей подруги и последовала за ней, не преуспев в том, чтобы заставить ее возобновить их отношения. Позже она заявила: «Я чувствовала себя покинутой ею, одинокой, преданной».
В апреле 2009 года, когда умер ее отец, женщина увидела свою подругу на похоронах и спросила ее, могут ли они снова начать встречаться, но подруга наотрез отказалась рассматривать это предложение. В этот момент пациентка заявила: «Я была в ярости от того, что она оставила меня совсем одну, так как я ожидала от нее большего понимания и помощи». Поэтому она начала преследовать ее и совершать насильственные нападения: в середине мая она напала на нее словесно и физически в присутствии общих друзей в общественном месте; через 10-15 дней она повредила некоторые предметы собственности; она постоянно звонила ей по телефону, даже ночью; она часами пряталась возле её дома. Эти эпизоды повторялись в последующие недели: «Я хотела наказать ее, испортить ее имидж». Пациентка усилила настойчивость и, наконец, получила судебный запрет в августе 2009 года.
В сентябре 2009 года по совету своей семьи она обратилась за добровольной госпитализацией в психиатрическое отделение больницы в другом городе. Во время пребывания в больнице ей были проведены тесты: TCI-R (Пересмотренная оценка темперамента и характера), WURS (шкала оценки Вендера в штате Юта), BIS-11 (шкала импульсивности Барратта-11), AQ (опросник агрессии), NPI (опросник нарциссической личности), ASQ (опросник стиля привязанности), HSNS (шкала нарциссизма гиперчувствительности) и клиническое обследование (SCID-II). Заключительный диагноз звучал как: «Нарциссическое и параноидальное расстройство личности». Врачи предположили, что СИОЗС, которые она принимала, могли вызвать маниакальные эпизоды и расторможенное сексуальное поведение, и поэтому они приостановили прием пароксетина в пользу стабилизаторов настроения. Назначены: Карболития (600 мг/сут) и Окскарбазепина (300 мг/сут), а также бензодиазепина (Лоразепам) при необходимости (5 мг/сут). Когда она вернулась домой, она сменила психиатра. Затем ее поведение стабилизировалось и пациентка воздержалась от дальнейших домогательств к своей подруге, но была разочарована тем, что ее подруга позаботилась о том, чтобы избежать встречи с ней. Позже женщина заявит, что она была убеждена, что именно тот факт, что ее подруга бросила ее, побудил ее к преследованию и что она никогда бы так себя не повела, если бы ее подруга относилась к ней с большим пониманием после смерти ее отца. Тем временем адвокат защиты нашей пациентки запросил судебно-психиатрическую экспертизу, утверждая, что преследование, которое она совершила в отношении своей подруги, было вызвано СИОЗС, который она принимала. Судебно–психиатрическое наблюдение - путем структурированного интервью (SCID-II) и психодиагностических тестов (MMPI-2, Ror– schach по Экснеру, Миллону) - подтвердили психодиагностическую оценку, сделанную во время предыдущего пребывания в больнице (параноидальное расстройство личности и нарциссическое расстройство личности) и пришли к выводу, что она несла полную ответственность за свои действия.
Фолликулярный кератоз (пилярный кератоз, волосяной лишай, гусиная кожа) безвредное, генетически обусловленное кожное заболевание с симметричным (как правило) поражением кожи в виде множественных мелких бугорков красного или телесного цвета. Внешне высыпания напоминают мурашки от холода, оттого и пошло народное название - гусиная кожа.
Фолликулярный - относящийся к фолликулу, в нашем случае к волосяному (лат. folliculus — «мешочек»). Это особое углубление, в котором находится корень волоса. Волосяной мешочек книзу расширяется и образует волосяную луковицу. Кератоз (от греч. keras - рог, роговое вещество) — группа кожных заболеваний, характеризующихся избыточным ороговением отдельных участков или (реже) всего эпидермиса. Окончание на "-оз" в названии указывает на заболевание не воспалительного характера, связанное с качественными или количественными изменениями в том или ином органе.
Кто болеет
Фолликулярный кератоз одно из наиболее распространенных дерматологических заболеваний среди людей молодого возраста, независимо от расы и пола. Начинаясь в раннем детстве с единичных, не слишком заметных "прыщиков", постепенно прогрессирует, достигая пика выраженности симптомов к возрасту полового созревания. Поражается преимущественно кожа наружной поверхности плеч и передние поверхности бёдер, реже - кожа ягодиц, спины и лица.
Излюбленные места локализации фолликулярного кератоза
Считается, что более половины населения имеют признаки фолликулярного кератоза той или иной степени выраженности и многие даже не подозревают, что это не совсем нормальное состояние кожи. И хотя фолликулярный кератоз не представляет никакой угрозы здоровью, зачастую расценивается как особенность кожи и является исключительно косметической проблемой, он может оказывать значительное влияние на самооценку и эмоциональное состояние, особенно у подростков, вплоть до развития тяжелого депрессивного синдрома и навязчивых состояний. По мере взросления клинические проявления фолликулярного кератоза могут полностью регрессировать у 35% больных, в 43% случаев выраженность проявлений сохраняется на прежнем уровне, в каждом пятом случае (у 22%) фолликулярный кератоз с возрастом прогрессирует
Причины
Точная причина фолликулярного кератоза не установлена, но, очевидно это явление имеет генетическую природу и передаётся по наследству. Механизм развития фолликулярного кератоза связан с нарушеним естественных процессов ороговения и отшелушивания клеток кожи в области волосяных фолликулов, в результате избыточной выработки кератина. Это белок, который придаёт тканям тела прочность и служит строительным материалом для волос и ногтей. При фолликулярном кератозе избыток кератина скапливается в волосяных фолликулах и блокирует их выводные протоки. В результате кожа в этих участках утолщается и бугорки превращаются в твёрдые пробки, сопутствующее покраснение за счёт механического раздражения окружающих тканей роговой пробкой и повышения рН кожи, вызванного снижением содержания увлажняющих аминокислот.
В ряде генетических исследований у пациентов с фолликулярным кератозом были обнаружены мутации в гене белка филаггрина. Филаггрин - ключевой белок, участвующий в созревании клеток эпидермиса и осуществлении его барьерной функции. Филаггрин способствует высвобождению различных аминокислот, которые необходимы для естественного увлажнения (натуральный увлажняющий фактор NMF) и поддержания низкого (кислого) рН поверхности кожи. Аналогичные мутации, как правило, имеются у больных вульгарным ихтиозом и атопическим дерматитом. Однако, патологические варианты гена филаггрина выявляются только у 35% пациентов с фолликулярным кератозом, предполагается, что он может быть связан также с мутациями в гене ABCA12 (кодирует белок-переносчик липидов клеток кожи), которые могут приводить к развитию стойких утолщений эпидермиса (кератодермий), в том числе и фолликулярного кератоза. Есть сведения о возникновении фолликулярного кератоза после лечения меланомы Дабрафенибом и Вемурафенибом, оба препарата ингибируют белок B-raf (B-Raf участвует в формирование внутриклеточных сигналов, направленных на клеточный рост). Следовательно, возможно, что аномальный ген BRAF может быть фактором, способствующим развитию фолликулярного кератоза. Так же имеется информация о побочных реакциях в виде фолликулярного кератоза на фоне приёма других лекарственных средств, таких как циклоспорин и ингибиторы тирозинкиназы. В последнее время, высказываются предположения, что фолликулярный кератоз это заболевание не столько кожи, сколько стержня волоса, так как практически во всех случаях обнаруживаются скрученные и деформированные волоски в очагах поражения. Возможно аномально растущий волос механически повреждает эпидермис, вызывая тем самым нарушение кератинизации и воспаление.
Обращает на себя внимание, что течение фолликулярного кератоза может зависеть от факторов окружающей среды. В частности, у многих людей летом наблюдается улучшение состояния кожи: уменьшение и сглаживание узелков и снижение интенсивности покраснения по сравнению с зимним периодом. Считается, что в холодное время года обострение болезни может быть обусловлено низкой влажностью воздуха, что, вероятно, связано в том числе и со снижением влажности воздуха помещений из-за центрального отопления. Известно, что к рискам развития фолликулярного кератоза относятся: наличие этого заболевания у кровных родственников, ихтиоз кожи, атопический дерматит, поллиноз, ожирение, алиментарные факторы (дефицит витамина А и бета-каротина), сахарный диабет, беременность, менопауза. Фолликулярный кератоз может быть одним из симптомов различных врождённых аномалий, например - синдромов Дауна и Нунан.
Клинические варианты и течение
Фолликулярный кератоз (Keratosis Pilaris)
Различные степени выраженности фолликулярного кератоза на коже плеч
Самая распространённая и типичная форма фолликулярного кератоза. Проявляется множественными мелкими, плотными бугорками или узелками в области волосяных фолликулов пушковых волос. Чаще всего поражаются наружные поверхности плеч и бедер, а также кожа ягодиц и лица в области щёк, изредка процесс может быть более обширным, распространяясь на все отделы конечностей и туловище. Количество и величина высыпаний варьируются от едва заметных единичных до множественных, резко выпуклых. На ощупь поражённая кожа может быть сухой и шероховатой, а при сильном кератозе - шершавой как наждачная бумага. Цвет высыпаний так же может сильно отличаться: от телесного или бледно-розового до ярко-красного у светлокожих и тёмно-коричневого у смуглых людей цветов. Иногда краснота настолько выражена, что является основной жалобой. У смуглых и темнокожих людей возможно развитие сильной гиперпигментации поражённых участков.
Можно выделить две закономерности: в раннем детстве в основном поражаются лицо и руки, и в большинстве случаев наблюдается постепенное улучшение состояния в более позднем детском или подростковом возрасте. В случае, когда начало заболевания приходится на подростковый возраст, преимущественно поражаются наружные поверхности рук и ног, и обычно состояние кожи улучшается к концу второго десятилетия жизни, однако заболевание может сохраняться всю жизнь, сходя на нет лишь к старости.
Красный фолликулярный кератоз (Keratosis Pilaris Rubra) в некоторых источниках - красный лицевой кератоз.
Дебютирует обычно раннем детском возрасте, чаще встречается у мальчиков. Высыпания представлены многочисленными мелкими “зернистыми” узелками, расположенными на фоне выраженного покраснения (эритемы) кожи. Характерна локализация на лице в околоушных областях, щеках и области бровей. Может сопровождаться типичными для обычного фолликулярного кератоза проявлениями на туловище и наружных поверхностях верхних конечностей. Заболевание абсолютно безвредно, но представляет собой эстетически некомфортное состояние, при котором наиболее распространенная жалоба на стойкое покраснение лица. Характерными признаками являются: выраженная стойкая краснота, "зернистый" вид кожи в очагах поражения и отсутствие признаков атрофии на поражённых участках.
Эритромеланоз фолликулярный лица и шеи (Erythromelanosis follicularis faciei et colli)
Редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся клинической триадой: четко очерченная, стойкая краснота, гиперпигментация и закупоренный фолликулы на лице и шее. Заболевание обычно начинается в подростковом возрасте с появления хорошо ограниченного симметричного покраснения в околоушной и нижнечелюстной областях, краснота постепенно распространяется на щеки и шею. В дальнейшем на участках поражения появляется гиперпигментация, придающая высыпаниям красно-коричневый оттенок, а так же появляются мелкие узелки, придающие коже характерный "зернистый" вид; иногда присутствуют "сосудистые звёздочки" - телеангиэктазии. В течение многих лет считалось, что это заболевание встречается только у мужчин с этнически смуглой кожей, но в последние время заболевание диагностируется и у женщин и у белых мужчин. У лиц с I типом кожи может наблюдаться только краснота, без пигментации.
В большинстве случаев, у пациентов имеются проявления классического фолликулярного кератоза на теле и конечностях. Течение заболевания медленно прогрессирующее, часто происходит стабилизация процесса после полового созревания, но случаев спонтанного выздоровления не наблюдалось.
Атрофический фолликулярный кератоз (Keratosis pilaris atrophicans) это обобщающий термин для группы из трех редких клинических форм фолликулярного кератоза, проявляющихся рубцовой атрофией кожи и волосяных фолликулов. К атрофическим формам относят: атрофический лицевой кератоз, вермикулярная атрофодермия и декальвирующий шиповатый фолликулярный кератоз.
Атрофический лицевой кератоз (keratosis pilaris atrophicans faciei KPAF). Синонимом является название Ульэритема надбровная (Ulerythema ophryogenes), в отечественных научных работах чаще используется именно этот термин.
В большинстве случаев развивается в раннем детском возрасте, обычно на первом году жизни. Дебют сходен по симптоматике с красным фолликулярным кератозом и сопровождается появлением мелких узелков на коже в области бровей и конечностей, через некоторое время узелки распространяются по коже лица, придавая ей зернистый вид, развивается стойкое покраснение щёк, с постепенным вовлечением кожи бровей, через несколько лет начинается выпадение волос из наружной (височной) части бровей, в связи с атрофией волосяных фолликулов, вызываемой хроническим воспалением.
Собственно, наличием атрофии волосяных фолликулов эта форма отличается от красного фолликулярного кератоза. Поражаются только брови; ресницы и волосы скальпа никогда не вовлекаются. Частота заболевания на данный момент не известна, так как оно крайне редко диагностируется в связи с очень медленным прогрессированием и постепенным развитием симптоматики. Многие пациенты не обращаются ко врачам, так как привыкают к виду собственной кожи и с читают её вариантом нормы, а в случаях обращения часто получают неверный диагноз, например: акне, розацеа или идиопатическая кранио-фасциальная эритема.
Редкое доброкачественное фолликулярное заболевание, поражающее преимущественно детей в возрасте 5-12 лет. Несколько чаше встречается у мальчиков (63% случаев). Причины и механизм развития атрофии не изучены. Считается, что в основе заболевания лежит повышенная кератинизация в верхней трети волосяного фолликула, что приводит к закупорке отверстия фолликула. Одна из гипотез заключается в том, что кератиноциты вызывают высвобождение воспалительных цитокинов, таких как трансформирующий фактор роста - бета (TGF-beta), в ответ на образование фолликулярной пробки. Этот процесс может привести к фиброзу, который заканчивается точечным рубцеванием в виде мелких ямок в очагах поражения. Со временем, точечные рубцы сливаются между собой, образуя рисунок, напоминающий пчелиные соты или древесину, изъеденную червями.
Поражение обычно симметричное, локализуется преимущественно на коже щёк, но могут вовлекаться другие участки лица и ушные раковины. Типичные проявления фолликулярного кератоза на коже туловища и конечностей, как правило, не характерны.
Редкое наследственное заболевание. Начинается в младенчестве, сыпь представлена не воспалительными мелкими бугорками с шипиками на вершине, поражающими участки, покрытые волосами, особенно кожу головы, а позже брови, ресницы и тыльную сторону кистей и пальцев. Иногда поражаются вышележащие части конечностей и даже туловище. Может возникнуть сопутствующая подошвенная кератодермия, особенно на пятках. К периоду полового созревания многие фолликулярные шипики исчезают и заменяются атрофией. Развивается рубцовая алопеция (облысение) волосистой части головы, бровей и ресниц и прогрессирует до полового созревания. Потеря волос часто происходит неравномерно и редко бывает тотальным. Пушковые волосы на лице отсутствуют, а волосы в подмышечных впадинах и на лобке часто бывают истончены.
Papular, Profuse, and Precocious Keratosis Pilaris (Ранний распространённый папулёзный фолликулярный кератоз). В нашей литературе это заболевание не описано, так что на русский перевела вольным стилем.
Редкое доброкачественное заболевание, характеризующееся ранним возрастом начала (<18 месяцев), распространённым поражением конечностей и щек в виде множественных мелких папулёзных элементов с сопутствующим покраснением. Основным осложнением могут быть фолликулиты - гнойничковое воспаление волосяных фолликулов, в остальном заболевание безвредно и не доставляет неудобств малышам.
Диагностика и лечение.
Идентификация типичного фолликулярного кератоза не вызывает затруднений даже у людей далёких от медицины, если они знают об этом заболевании. Остальные формы должен диагностировать и лечить исключительно специалист, потому я буду писать только о терапии типичного кератоза.
Специфического лечения не существует, так что занимаемся исключительно устранением или уменьшением симптомов.
Максимально исключаются местно-раздражающие факторы: ковыряние и срывание кератиновых пробок ногтями или инструментами; использование жёстких скрабов и концентрированных пилингов. Несмотря на видимое улучшение состояния кожи после загара, пребывание на солнце лучше ограничивать, так как известно, что инсоляция вызывает сухость кожи, которая может усугубить состояние после кратковременного визуального улучшения за счёт маскировки высыпаний загаром. Так же, не рекомендуется ношение тесной одежды из жёстких, колючих тканей.
Ограничить время и частоту мытья, использовать прохладную воду вместо горячей во время гигиенических процедур. Это помогает защитить естественные липиды кожи, которые могут смываться, что приводит к сухости кожи и усугубляет кератоз. Использовать гипоаллергенные, мягкие моющие средства без отдушек с нейтральным или слабо-кислотным pH. После водных процедур обязательно обязательно нанесение увлажняющих средств, в идеале из линеек для сухой и атопичной кожи.
Мягкое отшелушивание скоплений кератина с помощью щадящих мочалок или скрабов - без фанатизма! Не нужно пытаться соскоблить все высыпания с кожи, нужно лишь немного отшелушить самый поверхностный и жёсткий слой клеток.
Питание может играть определённую роль в развитии воспаления и покраснений при фолликулярном кератозе. Рекомендуется диета с преобладанием зелёных овощей, белка, продуктов богатых витамином А (рыбий жир из печени трески, говяжья печень, желток яиц, сливочное масло), D (жирные сорта рыбы: лосось, скумбрия, сардины; в небольшом количестве содержится в яйцах, сыре и сливочном масле), K2 (можно получить из мяса, сыров и яиц), омега-3 (морская рыба и морепродукты, грецкие орехи, семена чиа). Желательно ограничивать транс-жиры, растительные масла омега-6 (растительное масло, масло канолы, кукурузное масло, соевое масло, подсолнечное масло, масло зародышей пшеницы и тому подобное), сахар и злаки.
Наружные увлажняющие, смягчающие и отшелушивающие средства и их комбинации это основа терапии фолликулярного кератоза.
альфа-гидроксикислоты (AHA), молочная кислота (12%), гликолевая кислота (5% -20%), салициловая кислота (2-6%), мочевина (10% -30%) Выбор средства очень индивидуален и зачастую сводится к методу проб и ошибок. Примеры средств, которые знаю лично я, на самои деле тысячи их и все назвать невозможно: Мазь Уродерм - мочевина 30% CeraVe линейка SA - мочевина, салициловая кислота, AHA Uriage Keratosane 30 - мочевина 30% Aravia, Eucerine многие средства содержат кислоты и мочевину. Avene Akerat - молочная и салициловые кислоты NL Пилинг-скраб для лица с молочной кислотой New Line
Пилинг Молочный мусс от Premium - молочная кислота
Топические ретиноиды могут уменьшать гиперкератоз, особенно эффективны в сочетании с 10% мочевиной. Временное улучшение приносит применение Третиноина, но один из возможных побочных эффектов - раздражение кожи, что нежелательно при фолликулярном кератозе.
При тяжелом течении заболевания назначается применение изотретиноина в капсулах (режим и дозирование подбирает исключительно врач), но высока вероятность побочных эффектов и в большинстве случаев болезнь рецидивирует после отмены препарата.
Профессиональные салонные и медицинские процедуры: Химические пилинги с использованием 70% гликолевой кислоты в течение 5-7 минут
Инструментальное удаление кератиновых пробок
Вакубразия (вакуумное отсасывание и алмазная шлифовка)
Микродермабразия (шлифовка кожи)
Фотодинамическая терапия
Лазеротерапия с использованием лазеров на красителях, александритового лазера, Nd: YAG-лазера и фракционного CO2-лазера.
Лазерная эпиляция используется для уменьшения роста волос на пораженных участках. Теоретически, эпиляция может способствовать уменьшению проявлений кератоза, вызываемых мелкими, скрученными вросшими волосами. Но официальных исследований этого метода пока нет.
Витамин D, который безумно любят назначать наши дерматологи и косметологи, безусловно полезен, но неэффективен при фолликулярном кератозе, однако клинические испытания показали, что он умеренно эффективен при ихтиозе.
Использование увлажнителей воздуха и поддержание влажности воздуха более 30% в жилых помещениях по отзывам пациентов улучшает состояние кожи.
Бритьё волос на теле и эпиляция воском могут ухудшить состояние кожи. Для удаления нежелательных волос предпочтительнее использовать лазерную или фотоэпиляцию.
Спасибо за внимание! Если остались вопросы, попытаюсь ответить в комментариях.
40-летний мужчина обратился в клинику с усталостью, которая постепенно усиливалась в течение 3 месяцев. Он недавно эмигрировал из Мексики, где работал на ферме и ел сырой кресс-салат. Осмотр выявил бледность слизистой оболочки полости рта. Лабораторные исследования показали тяжелую анемию, уровень ЩФ 342 Ед/литр и абсолютное количество эозинофилов 1400 клеток на куб.мм. УЗИ брюшной полости выявило расширение внутрипеченочных желчных протоков, а МР- холангиопанкреатография стриктуру желточных протоков. Была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, были визуализированы крупные плоские черви, выходящие из большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Черви были извлечены и идентифицированы как обыкновенная печеночная двуустка. После лечения переливанием крови и триклабендазолом усталость пациента уменьшилась. В течение 1 месяца анемия и эозинофилия пациента разрешились, а повышенный уровень ЩФ нормализовался.
Про доказательную медицину [ДМ] (она же ДокМед, она же EBM, evidence-based medicine) слышали, думаю, все. Этим термином активно пользуются, в том числе и доктора, когда хотят поднять ценник за своей прием. И чаще всего это понятие связывают с клиническими исследованиями. Однако это не совсем отражает полную картину.
Итак, эта самая ДМ базируется на трёх принципах:
1. Данные клинических исследований. Очень давно доктора принимали решение на основании данных, полученных исключительно личным опытом или опытом коллег. Сейчас получение данных эволюционировало в проведение клинических исследований, отвечающих на конкретный вопрос. Причем, не абы каких. Протокол исследования должен быть написан, проверен экспертами, пройти через этический комитет, быть одобрен регуляторными органами и уж тогда исследование может начинаться. Иерархию доказательности данных приведу в картинке ниже. Самые верхние уровни занимают рандомизированные исследования (то есть пациент попадает в различные группы лечения случайным образом, чтобы группы были сбалансированы) и мета-анализ, то есть объединенные результаты нескольких рандомизированных исследований. Если вы видите слово «мета-анализ», то зачастую это супер-качественные данные.
2. Клиническое мышление и личный профессиональный опыт врача. Этот компонент почему-то часто пропадает из обсуждения, когда речь заходит о ДМ. Но опыт доктора - это важнейшая составляющая вашего лечения. Ходить по логическим стрелочкам в гайдлайнах можно и обезьяну, простите, научить. А осознавать, что происходить и ПОЧЕМУ это в целом попало в гайдлайны, какие есть ограничения у каждого конкретного метода - тут важен профессионал с его уникальным опытом. Более того, нередко бывают случаи, не описанные в гайдлайнах. И тут ты уже принимаешь решение исходя из знаний, опыта, благоразумия и той пользы, которую может получить пациент в том или ином случае.
3. Индивидуальные особенности пациента, включая его потребности и желания. Да-да, если доктор по-настоящему придерживается принципов ДМ, то он должен предложить вам варианты (если они есть) и обсудить с вами плюсы и минусы, выбрать с вами вместе наиболее предпочтительный. Слышу гомерический хохот в зале от посетителей районных поликлиник. Но, во-первых, я рассказываю про лучшие практики. А во-вторых, шильдик «ДокМеда» на себя вешают как раз частные клиники, принимающие за деньги. Так что вы должны понимать, что обсуждение с вами вариантов - это то, что входит в стоимость.
Во всем ли хороша ДМ? Нет, но это лучшее, что у нас есть. Доказательная медицина не отвечает на все вопросы, как я уже писала. Кроме того, некоторые исследования (но далеко не все) заточены не под то, чтобы улучшить лечение, а под то, чтобы вывести конкретный препарат на рынок. Иногда также встречается и магия статистики: цифры встают таким образом, чтобы доказать превосходство одного препарата над другим. Или ещё одна история: сокрытие негативных данных. В связи с этим в моей области недавно даже возникла новая инициатива - Common Sense Oncology (Онкология здравого смысла). Идея в том, чтобы отделить зерна от плевел - то есть действительно значимые исследования от незначимых, но прикидывающихся такими.
Поэтому помните, что ДМ - это не просто мантра, которую читает врач, чтобы поднять стоимость за свой прием. Нормальная медицина всегда доказательная, иначе она просто медициной не является. Кроме того, клинические исследования - это самый лучший, но не самый совершенный и непогрешимый ресурс. Врач обязан использовать свою голову и считаться с потребностями пациента.
Такая вот медицина идеального мира, в котором, я надеюсь, мы когда-нибудь окажемся.
Берегите себя!
Напоминаю, что по личным вопросам мне можно написать на почту (oncolya2022@yandex.ru), а также есть телеграмм, где я пишу об онкологии простыми словами.
Я - жертва постсоветской стоматологии со всеми вытекающими. Соответственно, посещение данных врачей вызывает оцепенение, липкий пот и ужас. Но растущая безудержно стоимость на стоматологические процедуры пугают больше. Да и возраст уже такой, когда задумываешься о здоровье и чем ты будешь в старости лет пережевывать любимое мясо.
Всю жизнь у меня была семёрка. Зуб, тобишь, а не машина. В какой-то момент пошла трещина, а дальше медленно и печально зуб начал разрушаться. В итоге настал день, когда я сдалать эскулапу. Стоматолог посмотрел на это дело и выдал вердикт, что многострадальный зуб, пусть и не болит, но вскоре может устроить мне танцы с бубном и бессонные ночи. Из-за расположения лечить его трудно, проще удалить. Но прежде нужно сделать кт, дабы понять, как он внутри расположен.
Недолго думая, я кт сделала, врачам отправила. Хирург почесал макушку и отказал в удалении, посоветовав обратиться в ЧЛХ, так как корни зуба рядом с тройничным нервов. Тихо матерясь и причитая, я стала искать лучшего из лучших.
На сайте отзовика моё внимание привлёк врач, у которого почти 300 отзывов и ни одного отрицательного! Не это ли чудо? Почитав отзывы, я поняла, что он-то мне и нужен. Врача любили, врача короновали, называли разными лестными эпитетами, но оказалось, что врач из дальнего от меня города. "Странно", - подумала я, так как в фильтре стоял мой город. Заметила, что у него в списке клиник, где он работает, числится клиника моего города. "Может, раньше работал?". Перешла на сайт клиники, нет, вон его Фио в действующем персонале. Зашла в группу вк это стоматологии, а там огромными буквами пост, что у них как раз проходит неделя хирургии под руководством этого чудо-доктора!
"Вот это удача! "- заорала я, и трясущимися руками набрала номер клиники. Да, мне даже удалось записаться на приём.
И вот, день х. Меня трясёт, я плохо спала, не смогла нормально есть. На несгибающихся ногах добралась до больницы. Всем своим оставила прощальные записки. И вот меня приглашают в операционную. Мой спаситель посмотрел снимки, согласился, что случай сложный, мало того, что корни рядом с нервом, так ещё и заходит в гайморовую пазуху. Чувствую, меня уже мутит и я готова оттуда сбежать. Но не тут-то было. Чувствуя мой животных страх, медсестры быстро начали готовить меня к операции. Дали прополоскать рот йодовым раствором, положили на специальный стол, где голова немного свешивается вниз, померили давление. Я же постоянно пыталась узнать, как долго будут делать? Сложно ли такие зубы удалять, ну и т.д.
Врач со мной не церемонился. Вколол анастезию. И сразу преступил к удалению. В этот момент я приготовилась орать, как так? Вы только сделали укол, он не мог ещё начать действовать. К своему удивлению, никакой боли не почувствовала, кроме давления. Я только могла наблюдать за медперсоналом, которые крутились вокруг меня с кровоотсосом и заглядывали мне в рот. И тут хруст, бам, все. Зуб оказался перед глазами на операционном столе. Взглядом спрашиваю:"это все?!". Медсестра улыбается. Вся операция заняла всего 2 минуты. Без разрезов и зашивания. ЧЛХ усмехнулся, мол, если бы сразу подобрал нужный инструмент, прошло бы быстрее. Единственный неприятный момент из всей истории - поступающая кровь в горло.
Дали огромный список рекомендаций, пригласили на имплантацию и на удаление нижних зубов мудрости. А верхних у меня никогда и не было, вот такая эволюция. Так же врач сообщил, что нижние мои поганцы - особый, практически уникальный случай. Мало того, что ретинированные, так ещё и отдыхают на нижнечелюстном нерве. От таких зубов откажутся многие хирурги, а он возьмётся, очень интересный случай, даже попросил сделать дополнительный снимок для него)
Марианская впадина, оставшаяся после зуба, не болит. Первые дни сидела на отвратительных детских пюрешках, сейчас аккуратно ем "взрослую" пищу на другой стороне. Так же нельзя спать 4 ночи на стороне, где проводилась операция, а это моя любимая сторона для сна. Буду ли я удалять зубы мудрости? Не знаю, но это будет отдельная увлекательная история
