Всем привет. Вторая часть постов про иммунодиагностику и для чего направляют к фтизиатру
Сегодня разберем группы риска развития туберкулеза и причины направления ребенка к фтизиатру
Начнем с групп риска по заболеванию туберкулеза у детского населения:
1. Лица не вакцинированные БЦЖ или БЦЖ-М.
Наличие вакцинации не гарантирует 100% защиту от туберкулеза, но при инфицировании может помочь организму справиться с микобактерией, не дать ей перейти в активно размножающуюся форму при которой происходит заболевание.
!Вакцинация БЦЖ значительно снижает вероятность тяжелых форм туберкулеза у детей, таких как туберкулезный менингит, туберкулезный менингоэнцефалит!
2. Часто болеющих детей более 5 раз в год. С многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей и с повторными атипичными пневмониями.
Приведу пример: у ребенка в течении 1 года встречаются бронхиты с периодичностью раз в 1-2 месяца. При проведении иммунодиагностики, не редко у детей данных групп выявляется гиперергическая реакция на реакцию Манту и диаскинтест.
После проведения компьютерной томографии у детей выявляются посттуберкулезные изменения в виде кальцинатов в лимфатических узлах. Таким образом высока вероятность, того что ребенок заболел туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и частые бронхиты - одно из проявлений его, но определение причины частых бронхитов сложна и не все подумают о том, что у ребенка туберкулез.
При повторных пневмониях, чаще всего назначают терапию амоксицилин с клавулоновой кислотой, многих детей лечат в амбулаторных условиях, курс в течении 10 дней в лучшем случае, на практике можно увидеть курс и 4 и 7 дней. Если остается кашель - то говорят, что это остаточный кашель и он может сохраняться в течении месяца. Рентгенографические изменения могут сохраняться в течении 6 месяцев. Если терапия не помогла, меняют препараты на цефалоспарины или фторхинолоны (Левофлоксацин, моксифлоксацин и т.п.) при назначении фторхинолонов отмечают положительную динамику, детям становится легче, симптомы интоксикации снижаются, появляется аппетит и так далее. Эти препараты являются препаратами резервного ряда при лечении туберкулеза и при назначении данных групп всем подряд в педиатрической практике в дальнейшем может выработать лекарственную устойчивость к ним в случае если посчитали пневмоническую стадию первичного туберкулезного комплекса - за пневмонию.
3. Перенесших экссудативный плеврит - у детей плевриты могут встречаться как парааллергические реакции на проникновение микобактерий.
4. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, за счет снижения приобретенного иммунитета при хронических заболеваниях.
5. Сахарным диабетом или страдающих хронической недостаточностью надпочечников, течение туберкулеза значительно тяжелее при такой сопутствующей патологии, и тяжело поддается лечению.
6. Лечащихся длительно гормональными препаратами, препаратами ФНО-альфа, генно-инженерными препаратами.
7. Лица излеченные и снятые с учета после перенесенного туберкулеза.
8. Врожденные и приобретенные иммунодефициты. Первичные иммунодифицитные состояние и ВИЧ - инфицированные.
Данные группы должны обследоваться 2 раза в год!
К фтизиатру направляются дети с измененными пробами Манту и диаскинтестом, с изменениями на рентгенограмме, при выявлении контакта с больным туберкулезом. Так же направляют детей с осложненным течением вакцинации БЦЖ.
С целью установления первичного инфицирования при массовой туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:
- с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;
- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
При направлении к фтизиатру, нужно иметь с собой сведения:
- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);
- о результатах туберкулиновых проб по годам;
- о контакте с больным туберкулезом;
- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
- о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
- данные клинико-лабораторного обследования (клинический анализ крови и общий анализ мочи);
- заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Разберем на примере:
Ребенок вакцинирован БЦЖ в роддоме рубец 5мм.
Реакция Манту: 1-й год жизни папула 10мм; 2-й год жизни папула 7мм; 3-й год жизни гиперемия 4мм; 4-й год жизни - пап 7мм.
Направляется ребенок на основании перехода реакции Манту из сомнительной (3-й год жизни) в положительную (4-й год жизни). Это означает, что произошел "вираж" туберкулиновой чувствительности и это показала конверсия реакции Манту. То есть произошло первичное инфицирование микобактерией.
Родители, когда слышат, что ребенок инфицирован, не понимают откуда это все и как такое произошло, а все просто мы ходим с детьми в кафе, магазины, рестораны, детские комнаты, ездим на общественном транспорте и т.д. в тот же момент больной туберкулезом может находится в тех же местах, так к нам и попадает микобактерия. В РФ инфицировано ~80% населения, взрослые так или иначе встречали микобактерию туберкулеза. Это не страшно, но у взрослых иммунитет сформирован и может подавлять эти микобактерии. Только в случаях сильных стрессов, тяжелых заболеваний, операций, хр. заболеваний может снизится иммунитет, и микобактерия начнет активно делиться у 5-10% от общего числа инфицированных. У детей же иммунитет сформирован не полностью и для этого требуется наблюдение у врача фтизиатра.
В данном случае врач фтизиатр: опрашивает родителей - о наличии флюорографического исследовании окружения ребенка, о наличии контакта с больными туберкулезом, тщательно собирает анамнез, узнает о перенесенных заболеваниях, хр. заболеваниях, таких как сахарный диабет, ювенильный юношеский артрит, бронхиальная астма, и тд. Оценивает клинический анализ крови, общий анализ мочи. Проводит осмотр с пальпацией периферических лимфоузлов, перкуссией, аускультацией легких. Далее направляет на постановку диаскинтеста - он показывает есть ли в организме ребенка активно размножающаяся микобактерия вызывающая туберкулез.
Через 72 часа - проводится оценка пробы, при отрицательной реакции ребенок направляется на рентгенографию с целью исключения поражения легочной ткани.
При прохождении полного обследования происходит постановка на диспансерное наблюдение на 1 год т.к. в течении года с момента инфицирования происходит переход диаскинтеста в положительный, и организм не может подавить попавшую микобактерию, и она начала активно размножаться, что в дальнейшем перейдет в заболевание.
В течении года проводят индивидуальную иммунодиагностику через 3, 6, 12 месяцев.
В случае если диаскинтест положительный, то ребенок направляется на компьютерную томографию (КТ) для исключения активной формы туберкулеза. КТ показывает есть ли поражение лимфатической системы - в частности лимфатические узлы средостения т.к. у детей чаще всего встречаются первичные формы туберкулеза, такие как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс.
При отсутствии патологических изменений на КТ органов грудной полости, выставляется диагноз латентная туберкулезная инфекция и назначается превентивная терапия 2 противотуберкулезными препаратами (комбинации препаратов изониазид + пиразинамид; изониазид + рифампицин)
Данные препараты получают каждый день в течении курса исключительно после еды, хорошо запивая водой иначе будет появляться тошнота после приема препаратов. Прерывать и бросать уже начатый курс нельзя, т.к. формируется лекарственная устойчивость.
Превентивную терапию делят на несколько режимов:
1. 0А который назначают в случаях сомнительной или положительной пробы в течении трех месяцев,
2. 0Б при наличии факторов риска и выраженной или гиперергической пробы назначают 2 противотуберкулезных препарата в течении 6 месяцев.
Превентивную терапию проводят в условиях реабилитационного отделения, дневного стационара или в амбулаторных условиях, направленная на помощь организму в подавлении микобактерий туберкулезного комплекса.
При наличии изменений на компьютерной томографии ребенок направляется в противотуберкулезный стационар для проведения специализированного лечения от туберкулеза.
При отказе от превентивной терапии родители должны понимать, что при благоприятных условиях для микобактерии и снижении иммунитета в 80% случаев развивается первичный туберкулез.
Пост является ознакомительным не для набивания плюсов, а чтобы вы могли ознакомится и понять, для чего это нужно.
В следующей части расскажу про IGRA - тесты , в чем особенность, отличия от диаскинтеста, плюсы и минусы данных тестов. Так же расскажу какие обследования не подходят для обследования детей и расскажу почему.
Спасибо что дочитали до конца. Всем добра!
PS: Текст может быть немного запутан и его тяжело воспринимать.Посты раньше не писал.
