На почту федеральных лечебных учреждений абсолютно любой пациент может прислать запрос на проведение хирургического вмешательства, который будет рассмотрен профильными специалистами. Данный случай не стал исключением.
М., 11 лет. Основная жалоба на стекание слизи по задней стенке глотки. Родителями пациента был отправлен архив с компьютерной томографией околоносовых пазух (КТ ОНП). На представленном фрагменте КТ ОНП в фронтальной проекции мы видим, что просвет общего носового хода, а также нижнего и среднего носовых ходов резко сужены, вероятно, вследствие наличия отека. Кроме того, в носоглотке визуализированы изменения, которые, вероятно, представляют собой гипертрофию лимфоидной ткани носоглотки (аденоиды) до II степени. Но особый интерес для нас представляет изменение, обнаруженное в верхнечелюстной пазухе справа, затрагивающее все стенки, за исключением медиальной, с уменьшением общего просвета пазухи. Данное рентгенологическое изменения вероятнее всего соответствуют фиброзной дисплазии, при отсутствии симптомов (а у пациента нет симптомов, связанных с данным изменением), не требующее хирургического лечения.
Фиброзная дисплазия – это доброкачественный процесс, возникающий вследствие мутации гена GNAS, который приводит к ингибированию пролиферации и дифференцировки стромальных клеток кости, что проявляется в виде замещения нормальной кости фиброзной тканью. Распространенность локализации данной патологии в челюстно-лицевой области составляет около 20%. Возрастной интервал, в котором дебютирует патологический процесс, довольно обширен: от 1 года до 75 лет. В детском возрасте это заболевание встречается чаще. Клинические проявления зависят от локализации патологического процесса. Так, при локализации его в области верхнечелюстной пазухи пациента будут беспокоить дискомфорт и тянущие боли в проекции последней. При расположении фиброзной дисплазии в клиновидной пазухе и ее распространении на область зрительного нерва будут определяться различные нарушения зрения. (Карпищенко С.А., Верещагина О.Е., Осипенко Е.В. Фиброзная дисплазия верхнечелюстной пазухи. Consilium Medicum. Хирургия (Прил.). 2015; 2: 33–34.).
Симптомы, которые беспокоят пациента, требуют на текущий момент проведения консервативного лечения, что будет осуществлено по месту жительства, без необходимости приезжать к нам, а изменение в верхнечелюстной пазухе, представляющее в данном клиническом случае случайную находку, требует простого наблюдения (КТ ОНП 1 раз в год; затем 1 раз в 3 года при отсутствии жалоб со стороны верхнечелюстной пазухи справа). Таким образом, мы смогли дистанционно правильно маршрутизировать пациент, а пациенты, в свою очередь, сэкономили денежные средства, необходимые для проведения очной консультации. К сожалению, дистанционно консервативное лечение мы не имеем права назначить, что требует очной консультации, но уже специалистами по месту жительства.
Вот примерно такие "циничные и исполняющие исключительно свои обязанности и только прикрыв свою жопу" специалисты проебали начало инфекционного гонита (занесённого их же коллегой при уколе гилоуронкой в частной клинике) в коленном суставе у 37летней женщины и фактически сделали её инвалидом. И объездив за этот год ну практически всех в СПб что-то знающих о коленном суставе могу сказать точно: 9 из 10 среди них лучше без ноги человека оставят чем попытаются сделать хоть что-то больше чем по протоколу. А когда речь идёт о том что делать теперь с хондромаляцией если из-за перенесенного гонита сустав протезировать нельзя кроме мычания хрен чего от вас дождешься. Зразу и уверенность и красноречие куда-то испаряются и особенно тупо вы с этим мычанием смотритесь на фоне так любимых стен кабинетов с вашими же дипломами.
Думаю, о пользе вакцинации особенно рассказывать не стоит (антипрививочников оставим в сторонке). Она полезна не только конкретном человеку, но и обществу в целом. Например, сейчас во многих странах реализуется программа по прививке детей от гепатита B – вирусного заболевания, поражающего клетки печени. Через несколько десятков лет, когда количество привитых превысит определённый порог, данный патоген просто не способен будет существовать в нашей популяции и сойдёт на нет, как ранее была побеждена натуральная оспа.
Разумеется, побочки от прививок никто не отменял — они есть и в некоторых случаях могут давать тяжёлые осложнения, но выгода на порядки их превосходит.
Так почему же люди не прививаются? Ну, основных причин несколько.
Во-первых, многие не знают, как и что надо делать, а врачи сами не очень-то в этом соображают. Ну вот часто ли вам на приёме озвучивали, что, например, надо обязательно прививаться от ВПЧ? Который, между прочим, та ещё дрянь и способен приводить к очень нехорошим последствиям, особенно у женщин.
Во-вторых, для многих это дорого. Увы, но потратить 20 тысяч рублей на тот же гардасил (а есть и лучше вакцина и её достать стоит куда больших денег) может не каждый.
В-третьих, сегодняшняя вакцинация — это укол. Некоторое количество людей их панически боятся. Это неприятно, больно, а уколотое место потом болит. Но и это далеко не всё. Одной из главных причин неприятия укола (как и нежелания людей таскаться по больницам) — необходимость на него идти. Нужно специально выделить время, которое работодатель не очень хочет выделять, толкаться в очереди среди других больных, потом тебе 40 уколов в живот сделают укол. Специально обученный человек сделает, ибо только он имеет право.
Так что если речь идёт о ежегодной вакцинации от гриппа, проще забить. Вот так вот люди в большинстве своём устроены, ничего не поделаешь. И даже то, что от сезонных заболеваний люди умирают в заметных количествах, их не сподвигает на вакцинацию.
Было бы здорово, если бы выпил таблеточку — и появились антитела. Или пшикнул в нос спреем — и тоже появились. И никуда не ходить, и никуда не колоться.
Так вот, сейчас это стало частично возможным и есть хорошие предпосылки к тому, что через несколько лет уколы для вакцинации уйдут в прошлое.
В конце сентября 2024 года FDA одобрило первую назальную вакцину от гриппа, вводить которую человек может самостоятельно. Называется препарат FluMist и предназначен он для активной иммунизации с целью профилактики гриппозного заболевания, вызываемого вирусом гриппа подтипов А и В лицам в возрасте от 2 до 49 лет. К сожалению, пока более старшее поколение, которое и несёт наибольшие риски, в группу прививаемых таким образом не вошли — придётся по старинке, ножками.
Доступна вакцина будет уже в следующем сезоне 2025-2026 годов, но пока только в США. Вводится простейшим способом. Сначала в одну ноздрю, потом в другую:
Все два пшика - и ты защищён от гриппа
Заказать можно будет в обычной аптеке, или даже на дом, но по рецепту в электронном виде.
Пока результатов эксперимента, разумеется, нет. Но если вот так прикинуть, то подобный способ вакцинации должен побудить людей прививаться куда чаще. Ведь куда проще?
А вот оказывается, может быть и проще.
Есть на свете такая интересная бактерия - Staphylococcus epidermidis:
Вот такое вот живёт на нас миллиардами
Относится она к условно-патогенной флоре и живёт в огромных количества у нас на коже, реже — на слизистых оболочках. Как и все условно-патогенные организмы, эпидермальный стафилококк одновременно и зло и благо. В норме он не просто живёт на коже, питаясь выделяемыми ею веществами, но и борется с другими видами бактерий (так что частое и сильное мытьё противопоказано), укрепляя кожу. Однако если его расплодилось много, или он попал не в свою среду обитания, наступает беда. Именно эта бактерия, объединившись с другими, ответственна за воспаление повреждённой кожи и акне. А в случае, если ей удалось проникнуть в организм в достаточных количествах, она запросто может привести к летальному исходу.
Как оказалось, убить человека S. epidermidis мешает не только кожа, но и высокий уровень антител. Команда учёных Стэнфордского университета выяснила, что наш организм вырабатывает куда больший иммунный ответ на эту бактерию, чем ожидалось ранее. Именно благодаря ему мы не заболеваем, если повреждения кожи и тканей не слишком велики.
Иммунная система человека периодически патрулирует верхние слои кожи, натыкается стафилококк и формирует к нему антитела. Наибольшее влияние в этом процессе принимает белок Aap – это такая большая по меркам микромира молекула, которая торчит из тела S. epidiemidis.
И тут кому-то пришло в голову — а что будет, если бактерию пересадить не человеку, а другим организмам? Сказано — сделано, стафилококком начали мазать лабораторных мышек, у которых в норме его нет на коже. Мазали-мазали, одновременно замеряя уровень антител. Оказалось — растёт, да такими темпами, что к концу шестой недели уровень антител превысил такой при вакцинации через укол. Повысились не только иммуноглобулины класса IgG, в основном находящиеся в крови, но и IgA, располагающиеся на слизистых оболочках. Через которые частенько и происходит заражение разными патогенами.
И вот тут, как говорится, учёных понесло. С помощью методов генной инженерии они заменили часть белка Aap на часть столбнячного токсина. Получившимся мутантом снова намазали мышек и сразу же обнаружили высокий рост соответствующих антител.
Затем две группы мышек заразили смертельным уровнем столбняка. Те, кого мазали обычным S. epidermidis, умерли. Тех, кого мазали модифицированым, остались живы и не ощутили ухудшения здоровья.
Бесчеловечные эксперименты продолжились — был выведен новый вид S. epidermidis, на этот раз с дифтерийным токсином. Закончился он так же, мышки, обмазанные биоинженерным S. epidermidis, выживали при заражении.
Однако генная инженерия — очень дорогая пока штука, так что исследователи пошли дальше. В биореакторе попросту синтезировали части столбнячного токсина и прикрепили его к бактерии. И это снова вызвало сильный иммунный ответ, причём ответ это был достаточно силён, чтобы защитить мышек от шестикратной смертельной дозы (качайте антитела, как говорится).
Сейчас команда собирается перейти к испытаниям на обезьянах, а затем, если всё пройдёт гладко — и на других обезьянах людях.
Идея, думаю, понятна — берём часть патогена, сажаем его на Aap-белок у S. epidermidis, а затем мажем руку человека. Через некоторое время получаем сильно возросший уровень антител.
Испытаний предстоит ещё много. Нужно будет посмотреть, как такие бактерии ведут себя на людях. Насколько долго сохраняются антитела. Не мутирует ли кожный стафилококк во что-то ужасное:
Но если всё пройдёт как нужно — шприцы для вакцинации могут уйти в прошлое в обозримом будущем.
P.S. Ещё у меня есть бессмысленные и беспощадные ТГ-каналы (ну а как без них?):
Первая часть была многим интресна, поэтому есть резон написать вторую. Тут будет больше про пациентов, наконец то)
1) Закон, который вывел непосредственно я - если пациента последовательно опрашивают два врача - то как бы тщательно не опрашивал его первый - второй обязательно узнает новую информацию, возможно критически важную. Работает не всегда, но очень часто, особенно в непростых ситуациях. Причем второй "врач" иногда может быть ординатором или вообще медсестрой.
2) Анализы иногда врут. Если есть расхождения клинической картины и того, что вы видите в анализах - больше доверяйте тому, что вы видите и логически осознаете. Если анализ можно переделать - переделывайте, если нельзя - действуйте по обстоятельствам. Из недавнего примера - лег ребенок, мононуклеоз + ангина, при поступлении СРБ 180. Я его дня 4 пролечил цефтриаксоном, ему похорошело, мама очень хочет домой, в последний день переделываю анализ - СРБ почти 300. А так не бывает. Выписываю, все объясняю маме, через 2 дня переделывает в другой лаборатории - там СРБ 40. И так постоянно. В посевах кала растет то, чего там быть не может и не растет то, что 100% есть, про мононуклеозах иногда приходят абсолютно нулевые анализы, хотя клиника прям налицо и так далее. Причин тут много - во первых сами анализы не обладают 100% точностью, во вторых цепочка забор материала - доставка до лаборатории - анализ на аппарате - интерпритация результатов имеет очень много звеньев, и накосячить можно везде. Аппараты кстати тоже глючат иногда. Короче слепо анализам не верьте, думайте головой
3) Не копируйте бездумно то, как старшие коллеги осматривают пациентов, общаются с ними. Выбирайте всегда свою линию поведения. Один врач будет пациента осматривать как на уроках пропедевтики в универе - по всем системам, хотя приехала банальная ангина, второй от порога посмотрит, заглянет в самое проблемное место и пойдет оформлять историю. Если будете делать как первый - устанете и нихрена не успеете, как второй - что нибудь проглядите, ну а им то норм. Потому что первый - трудоголик и педант, он живет работой, а у второго процессор медицинский в голове как у доктора Хауса, ему в принципе сразу все понятно. С общением все так же - один будет постоянно шутить с пациентами, второй вообще почти с ними разговаривать не будет, третий орать начнет и так далее. Но фишка в том что тут дела обстоят так же, как на этой картинке
Так что делайте как вам удобно и как вы сами привыкли, если что-то не получается - меняйте, но не бездумно копируйте. Что работает у одного - не обязательно будет работать и у другого.
4) Вас обязательно будут склонять к переработкам. ОБЯЗАТЕЛЬНО! Нехватка врачей обычно от 30 до 50%, а имеющиеся еще и в отпуск ходят. А тут свежее мясцо, ням-ням, херакнем ка мы ему сходу 2 ставки. Будьте к этому готовы, как отбиваться - написал в 1 части. Тут же хочу сказать следующее - в зависимости от вашей выносливости вы выдержите от полугода до полутора лет такой работы. Дальше - всё. Психологические проблемы, срыв и грубость на медсестер и пациентов, отвращение к работе. Плюсом - проблемы в семье. Я пока не женат и видимо к лучшему, потому что отношения в семье с такой работой хорошими быть не могут. Конечно если кто в отпуск ушел или форсмажор какой - можно месяцок попахать, у меня за сентябрь 300 часов наработано, но на постоянку - нет. И компенсацию за такое геройство требуйте соответствующую. Да, чуть не забыл - если на фоне усталости вы накосячите с пациентом - как думаете, переработка станет вам оправданием?)
5) Работа с лечением пациента будет занимать процентов 15 вашего времени, остальное - конченные и бесполезные бумажки, спускаемые Минздравом. И лучше не будет. Последнее время он совсем осатанел, с каждым месяцем, с каждым! Работать всё хуже и хуже. Так что если есть выбор - ищите отделения где проходят обучение ординаторы, на них можно скинуть часть работы. Ну или страдайте) Я лично выбрал свой путь - я сваливаю чисто на дежурства, там из бумаг только осмотр пациента, поэтому я сразу этот врачебный процент работы поднимаю выше 50%)
6) Пациенты бывают разными, и к счастью, совсем конченных среди них немного, около процента - двух. Относиться к ним в целом можно лишь одним правильным способом - как к стихийному бедствию. Вот в мае этого года, когда я в отпуск в деревню уехал - выпал снег и было около нуля. Как думаете, было бы логично бегать по улице, орать на снег, пинать его, писать гневные посты в соцсетях? И с пациентами так же - кого к вам принесет - только Бог ведает. А я атеист) Короче просто делайте свою работу грамотно, а остальное - как повезет.
6.1) Самых хреновых пациентов тоже надо лечить. Гадить им каким либо способом - недопустимо и непрофессионально. Хотя иногда и хочется. Я делаю так - с чем пришли - то вылечу и отправлю побыстрее домой. Если пациент вежлив и мне нравится - я подскажу по всем остальным аспектам здоровья, которые его интересуют.
7) Если вдруг, после годика работы, вам внезапно предложат стать заведующим отделением - здесь или в другой больнице - ОТКАЗЫВАЙТЕСЬ НАХРЕН! Это жуткая, инферальная, нечеловеческая должность. За небольшую прибавку к зарплате вы получите следующие великолепные бонусы 1. Круглосуточные звонки из отделения по любому вопросу 2. Ваш телефон узнает весь город, как бы вы его не прятали 3. Итоговая проверка всех документов отделения - на вас - от журналов до историй 4. Составление графика дежурств - на вас. Каждый месяц вам придется упрашивать дежурантов взять еще чучуть, а не упросите - дежурьте сами. 5. Все пиздюли от начальства идут через вас, даже направленные на медсестер и других врачей. Вы сначала выслушайте кучу претензий, а потом будете вынуждены их передать, получив в ответ кучу возражений (я вот например никогда не молчу, если на меня кто рот свой поднять пытается) 6. На вас будет вообще все отделение, всякие там принтеры, унитазы, окна, отопление, сигналка, всё это не будет работать, ломаться, короче жопа полная. 7. На этом пункте вы еще не забыли, что вроде как врач?) Сложные, скандальные пациенты - тоже на вас, переговоры по переводу пациента в другое отделение - на вас. А те еще брать не будут... короче звонки, время, нервы И это я расписал далеко еще не всё)
8) Готовьтесь к тому, что администрация на вас и ваше отделение будет смотреть как на мышей подплинтусных. Не во всех больницах так, но много где. Так что это...побольше пищите и почаще грызите проводку, чтоб там им жизнь мёдом не казалась)
После кесарева сечения с осложнениями появилась миома. Врач сказала наблюдать. С момента появления беспокоили обильные месячные. Не успевала иной раз менять прокладки. Гемоглобин начал снижаться стремительно. Голова кружилась. Стала бледной. Сил не хватало ни на что. При следующей жалобе врач сказала, что это точно не из-за миомы. Она ведь маленькая еще. Выписала принимать кровоостанавливающее дицинон и феррум лек в таблетках. Хорошо, дицинон помог пару раз, потом как-то перестал. Опять мне плохо, иду к врачу в надежде, что мне удалят миому. Но нет, размер маловат и он находится в неудобном месте (интрамуральная, субсерозная). Назначает крапиву вместо дицинона. Не помогает. Затем викасол. Затем уколы феррум-лек (раз в год). Затем транексам. Транексам, кстати, помогал хорошо, но его долго пить нельзя. Наконец, назначается гормональная терапия. Ранее я отказывалась и от таблеток (принимала жанин) и спирали, тк был негативный опыт применения. От таблеток болел живот, от спирали тоже обильные месячные. В этот раз велено пить диециклен. После первого же применения мне стало намного лучше. Гемоглобин поднялся и не снижался. Так прошло 2 года. Но миома не сдавалась и выросла в 2 раза. Врач направила на консультацию к хирургу на удаление матки. Я уже взрослая женщина, дети, но матку было жалко. Начал маячить климакс в виде удлинения цикла. Прочла в интернете про эмболизацию маточных артерий. На приеме у хирурга по омс спросила про этот метод, на что был ответ: за ваши деньги любой каприз. Операцию по удалению матки планировали чз полгода примерно. Перестала принимать гормональные из-за роста миомы. Месячные опять текут. И вдруг звонок от гинеколога. Есть квота на эмболизацию, срочно, анализы нужно сдать за неделю. Параметры миомы позволяют.
