Все о медицине

К чему эти вирши? Сегодня хочу рассказать про причины обильных кровотечений (как менструальных, так и аномальных).

Начнём с того, что норма менструальных выделений – 80 мл. Это 2 привычных глазу стопки. Чтобы понять как это, относительно гигиенических средств (кроме менструальных чаш – там объем известен), можно вообразить себя действующим лицом древней рекламы: помните раньше тётеньки по телеку голубую воду в прокладки наливали и их разрезали, воспевая дифирамбы гелевому слою? Шутки шутками, но объективно замер можно произвести и сравнить с вашим циклом.

Второй момент – продолжительность. Норма – до 8 дней. От – нету такого. Сейчас считается нормой даже однодневная менструация. Но вот если это всё тянется 9-10-11 итд – это уже патология.

Всё. Норма описана выше. Всё остальное выходит за её рамки. Естественно, мы сейчас рассматриваем изначально здоровую женщину, которая не болеет экстрагенитальной патологией, не принимает никаких лекарств, находится в привычной для себя обстановке. Ибо есть вещи, которые разово могут повлиять на сбой цикла, которые организм проявит кровянистыми выделениями. Мы сейчас поговорим о том, как кровянистые выделения классифицируются гинекологами и подходах к их лечению.

Почему «на ладони монета»? Это международное мнемоническое правило для запоминания причин кровотечений. Они делятся на 2 группы: ладонь = генитальные, монета – экстрагенитальные.

PALM (Ладонь)

• П – полип. Самая частая причина. Может вообще себя никак не проявлять, а может быть причиной увеличения обильности менструаций, кровянистых межменструальных выделений, развития анемии (падение гемоглобина). Диагностика очень проста: на УЗИ хорошо видно. Но чтобы убедиться, что это полип, врач должен увидеть питающий сосуд («сосудистая ножка»). Смотреть надо сразу после окончания менструации – на тонком эндометрии. Не увидели питающий сосуд – ждем следующего цикла для пересмотра. Ибо это может быть не полип, а складка эндометрия

• А - Аденомиоз – эндометриоз матки. Когда то, чем мы менструируем, находится не только там, где надо, но и в толще самой матки. Это увеличивает объем выделений. Параллельно с кровянистыми выделениями может сопровождаться хроническими тазовыми болями и бесплодием. А может вообще себя никак не проявлять

• Л – Лейомиома. Миома – это доброкачественная опухоль, состоящая из одной клетки, которая тупо решила себя скопировать. Приводит к увеличению объема менструаций. Почему - растягивает матку, увеличивая объем менструирующей поверхности. В целом, небольшие миомы как правило, просто наблюдают. Небольшие – до 4 см.

• М – Малигнизация. Речь про рак. Этот вариант встречается нечасто. В подавляющем большинстве в постменопаузе. Поэтому запомните: если у вас больше года не было менструаций, то это вы не снова стали девушкой и молодость вернулась. Это признак патологии эндометрия и надо срочно в больницу, чтобы не пропустить что-то нехорошее

  
  

COEIN (Монета)

• С – Коагулопатия. Нарушение в свертывающем звене – чаще всего какой-то вариант наследственной тромбофилии. Очень много сталкивались с этим больные ковидом, которым назначали антикоагулянты (противосвёртывающие препараты) – это немного не в эту группу, но в качестве примера, как это работает. Менструация превращалась в кровавую баню, длинною в жизнь. Сам эндометрий отходил быстро, а вот сосуды, которые его питают, вопреки норме не сворачивались, а продолжали кровить.

• О – овуляторная дисфункция. Это очень большая группа, в подавляющем большинстве, функциональных причин. Регуляция менструального цикла начинается с головы: кора -> гипоталамус -> гипофиз и только потом яичники и матка. Так что стрессанули (всё, что угодно: похороны, сессия, перелёт, смена климата, заболели) – получите и распишитесь: кровянистые выделения. Как правило, это разовая акция. Не системно проявляющаяся проблемам.

• Е – Эндометриальные. Загадочная группа – чаще всего диагноз исключения. В силу каких-то причин нарушена функция полноценного отторжения эндометрия или произошло его неравномерное отторжение. И так он, как старая штукатурка: то тут, то там отвалится, без какого-либо тайминга

• I – Ятрогенные. Виновато применение терапии: на фоне приёма контрацептивов, которые не подошли, на фоне применения внутриматочной спирали. На антибиотики, на антидепрессанты, на глюкокортикостероиды, на антикоагулянты, на … (список можно продолжать долго)

• N – не классифицируемые. Это то, что не запихать ни в одну из групп выше. В голову с ходу приходить только сосудистая мальформация (состояние, при котором между артериями и венами вместо сети капилляров появляются патологически извитые шунтирующие сосуды). Довольно редкое явление – я такое видела единожды в своей практике.

Это очень кратенько список, по которому надо идти и отсекать варианты, пока не найдёте свой, если вы столкнулись с нарушением менструального цикла по типу обильных менструаций и аномальных маточных кровотечений. По поводу лечения и коррекции про каждый можно отдельно и много писать, поэтому как-нибудь потихоньку буду освещать.

Ваша гинеколог Быченко. Будьте здоровы!

Поток пациентов, которых привозила скорая и приходили самотёком сегодня, изрядно вымотал меня. И, можно с уверенностью сказать, что счёт 18:1 (явно не в мою пользу).
Бригада СМП. Подпись в сопроводке. Медсестра приносит историю. Пациент. Опрос. Осмотр. Обследования. Диагноз. Повторный осмотр. Круг замкнулся.
- Калинина заходит!
На кушетке рядом со мной присела женщина 47 лет, рост 165 см, вес 62 кг. Одета опрятно, без особенностей во внешности, поведении или позе.
Опрос. Графа "жалобы" жалобно пустовала. Пациентка же на мой вопрос коротко ответила "нет". Обожаю таких пациентов! Считаю, что в курс дисциплин в университете надо срочно вводить новую - " Допрос с пристрастием".
В ходе непродолжительных словесных баталий удалось выяснить, что сию даму чуть ли не со скандалом привёз сын с дачи. Ехали два часа. И вообще, у неё всё в полном порядке, по поводу чего собрались она не знает и хочет успеть на электричку обратно.
- У меня там целый огород, а я одна. Никто не помогает, картошечку, конечно, жалко, но хотелось бы вернуться побыстрее...
Аллергии отрицает, ВИЧ, сифилис, гепатиты отрицает, хронические заболевания отрицает...
- Какую картошечку? - В логической цепочке мой мозг зацепился за лишние слова.
- Ах, - её лицо выразило скорбную печаль, - мою картошечку. Сама выращиваю, столько труда, а она выходит целиком...
- Откуда выходит?
- Ну оттуда. - Неопределённо кивает она вниз.
Мой взгляд опускается вниз, не видит оснований для зацепки, поэтому я решаю уточнить:
- Из заднего прохода?
- Да нет же! Я же говорю: оттуда! - Её голова опять мотается неопределённо сверху вниз.
Кажется, пора посмотреть на это загадочное "оттуда". Пациентка ложится, поднимает кофту, приспускает юбку до лобка. Я смотрю на её живот, потом на неё, она же совершенно спокойно созерцает потолок. Приспускаю юбку ещё ниже. Мне в руки вываливается горстка тряпочек и платочков. Убрав последние из них с кожи, я смотрю на пациентку.

И, наконец, мы встречаемся взглядами.
- И давно у Вас... картошечка выходит целиком?

Anamnesis morbi. Считает себя больной в течение месяца. Около месяца назад работала в огороде и почувствовала резкую боль в паху справа. В этот же день была однократная рвота съеденной пищей. Боль сохранялась 4 дня. После стала проходить, однако, пациентка обнаружила у себя в правом паху "шишку". Ещё через 2 дня "шишка" прорвалась, и из неё стало течь кишечное содержимое с кусками съеденной пищи. За мед.помощью не обращалась. Обратилась в сопровождении сына самотёком в приёмный покой ГКБ *.
- Это что, апоневроз наружной косой мышцы? - Уточнил ответственный хирург, залезая пальцем в просвет вскрывшейся тонкой кишки. - Полностью фиксирована. Вам что, совсем не больно?
Калинина отрицательно покачала головой.
- Вы видели вообще, что у вас кожу разъело?
Картина действительно не для слабонервных. По-видимому у пациентки ущемилась тонкая кишка в паховой грыже, стенка которой некротизировалась и содержимое начало активно изливаться. Учитывая, что содержимое тонкокишечное (и само по себе не водица уж точно), оно благополучно начало разъедать всё, что ему попадётся на пути. Спустя две недели мы с вами уже без проблем могли увидеть анатомию паховой области, фиксированную в этой зоне петлю тонкой кишки ( при ревизии пальцем в которой мы могли зайти как в приводящую, так и отводящую петли).
Ах да! А ещё у пациентки не было кожного покрова в паховой области с переходом на большую половую губу справа и бедро. Большое количество грануляций слабо спасали ситуацию. (Как если бы привезли артериальное кровотечение, которое кто-то пытался залепить пластырем.)
Пациентке после хирургической обработки раны выполнили МСКТ органов брюшной полости, а на следующий день резекцию участка тонкой кишки с одномоментным наложением анастомоза.
- Doc, ты не отвечала на телефон, мы тут Мак всем заказали, только кажется... Вот чëрт! Картошку одну забыли положить, заразы!
- Ничего страшного, спасибо... Я сегодня без картошки обойдусь...

P.S. Все имена вымышленные и совпадения случайны)