Наконец-то мы начали приближаться к ответам на глобальные вопросы.
Буквально каждый день мне задавали вопросы: “А можно, доктор?”, “А как много?”, “Точно не вредно?” . И ничего, кроме как уйти от ответа, я не мог сказать.
И последние многообещающие научные данные вселяют надежду.
Краткий пересказ: да, способна. да не просто так, а на целых 70% (съедали более половины пиццы, раз в неделю), такими успехами даже стандартная базисная терапия не обладает.
Понятно, что исследование проводили в Италии, группа пациентов небольшая (365 человек), к дизайну тоже есть вопросы, но это все мелочи.
Думаю, нужно провести более масштабное исследование в реалиях суровой Сибири, кто готов принять участие, пишите.
Предвосхищая животрепещущие вопросы, ссылка на телеграм, ВК.
Всем привет. Сегодня я хочу рассказать о клиническом случае синдрома, Фредерика, который мне встретился еще во время одной из летних практик в институте, чтобы лишний раз напомнить коллегам о существовании оного, потому что не редко его диагностика вызывает затруднение в ввиду его крайней редкости. По официальной статистике он встречается лишь у 0,6-1,5% среди всех больных с мерцательной аритмией. Постараюсь объяснить доступно, даже не для специалистов.
Как я уже говорил выше, дело было во время летней практики, пока все мои одногруппники выбрали в качестве базы практики одну из поликлиник города, я выбрал скорую помощь так как посчитал, что именно здесь я смогу получить больше кардиологической практики (а именно чтение ЭКГ) да и в целом на скорой можно, по-моему, научиться всему.
День начался с того, что фельдшер, с которым меня поставили в пару предупредила, что диспетчера ее «очень любят» и дают ей зачастую самые сложные вызовы потому что она одна из самых смышленых и ее не страшно отправить на ответственные вызовы. Вот так потом и работаешь за двоих, потому что слишком умный))
И вот поступает вызов к женщине 63 лет. Повод к вызову: тяжело дышать (пациентка вызывала скорую не в первый раз и было ясно, что его причина приступа бронхиальная астма), благо мы находились буквально в паре домов от места и быстро прибыли на место. На месте мы увидели типичную картину астмы. Но послушав легкие мы обнаруживаем картину «немого легкого» (состояние, когда из-за сильного спазма бронхов мы практически не слышим дыхание), сатурация (насыщение крови кислородом) было около 80% (в норме от 95 до 100), пульс редкий около 40-50 ударов в минуту. Полная картина астматического статуса (тяжелый приступ бронхиальной астмы).
Но при этом всем пациентка общается с нами довольно обыденно, несмотря на объективную тяжесть по всем показателям. Параллельно оказывая помощь снимаем ЭКГ пациентке, в процессе она сообщает, что у нее постоянная форма фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия) - это такое нарушение ритма сердца, когда предсердия в сердце сокращаются очень часто и не в так работы всего сердца. И зная это мы ожидали увидеть примерно такую картину:
ключевая особенность данного состояния: маленькие волны f и разное расстояние между большими зубцами R. Ниже зеленым обозначены буквенные обозначения каждого из них PQRST
Однако мы увидели примерно следующее:
Как мы уже знаем расстояние между зубцами R должна быть разная, но они одинаковые, чего никак не может быть при данной патологии. Продумав и сделав ЭКГ повторно заподозрили синдром Фредерика, но решили, чтобы наверняка проконсультироваться с дежурным врачом на станции, она подумав подтвердила нашу догадку и рекомендовала госпитализировать пациентку под наблюдение. Но несмотря на все наши уговоры в течении порядка 20 минут, она, видимо почувствовав себя лучше после снятия приступа астмы, решила отказаться, и мы были вынуждены дома с рекомендацией в случае малейшего ухудшения вызвать нас.
Так в чем же причина подобного состояния? Синдром (феномен) Фредерика - сочетание мерцания (фибрилляции) предсердий или трепетанием и полной атриовентрикулярной блокады (III степень). Все дело в данной блокаде, в нашем сердце существуют проводящие пути они подобно проводам в электросети наших домов проходят электрические импульсы по сердцу, они соединяют между собой верхнюю (предсердия) и нижнюю часть (желудочки) нашего сердца обеспечивая его постоянное сокращение для нормального движения крови по организму. Когда у пациента имеется фибрилляция предсердий, они сокращаются с очень высокой частотой, и чтобы это состояние не могло перекинутся с предсердий на желудочки сердца, в организме существует AV узел он выполняет роль некого фильтра не дающему слишком большому числу импульсов попадать из предсердий в желудочки (вызвав жизнеугрожающее состояние -фибрилляция желудочков).
У данной же пациентки имеется атриовентрикулярная блокады (III степень) это состояние, когда AV узел не пропускает через себя никакие импульсы и по сути верхняя часть сердца живет отдельно, а нижняя отдельно. (Специалисты уже догадались, что именно из-за этого мы видели у пациентки столь низкий пульс помимо всего) Из-за чего мы видим следующую картину на ЭКГ:
Как мы видим в данном случае интервалы между зубцами одинаковые и вот так две эти патологии накладывались на друг друга дают такую причудливую картину на ЭКГ. Данное состояние довольно опасное и требует наблюдения специалистов. Но как мы видим нашей пациентке были нипочём сразу два довольно тяжелых состояния) Порой остается только удивляться компенсаторным возможностям нашего организма.
Благодарю за внимание! Всех желающих приглашаю в мою группу телеграмм https://t.me/ProMEDoN , там вы найдете мою шпаргалку ЭКГ с алгоритмом расшифровки и замечательную методичку по ЭКГ, которая поможет вам разобраться во всех тонкостях ЭКГ с нуля. И многое другое
UPD:
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ (изученных для составления поста):
1)Атлас электрокардиографии. Интерпретация результатов: от простого к сложному / Н. А. Новикова, П. Ш. Чомахидзе, Д. А. Андреев, А. Л. Сыркин. — Москва : Эксмо, 2022. — 128 с.
2)Эберт, Г.-Х. Простой анализ ЭКГ: интерпретация, дифференциальный диагноз / Г.-Х. Эберт ; пер. с англ. ; под ред. В.А. Кокорина. — М.: Логосфера, 2010. — 280 с.
Работа в государственной поликлинике сопряжена с общением с разными слоями населения. На прием может прийти 18-ти летняя девушка с мамой, 40-летний мужик с большого бодуна, 80-летний дед с деменцией. И со всеми надо установить контакт. Конечно, общение с каждым из этих людей будет совершенно разным. Также с опытом приходит уменение определять уже на пороге - кто пришел? Зачем пришел? Это как обучение нейросети, только эта нейросеть у тебя в голове. Случай в кабинете ультразвуковой диагностики. Заходит мужчина возраста около 50 лет, слегка помятый жизнью. Протягивает направление от инфекциониста на УЗИ брюшной полости. Сразу в голову приходит мысль -гепатит В или С. Хотя стоп, инфекционист может с описторхозом отправить. УЗИ картина складывается интересная, печень выглядит плохо. Начинаю задавать наводящие вопросы о жизни, болеет ли гепатитом? - Нее, доктор, не было такого. Ещё раз оглядываю человека. Видок предполагает тягу к алкоголю. - Как дела с алкоголем? - Да не, доктор, я не пью. Обычно после этого следует фраза - уже лет пять, десять, и т.д. Т.е в завязке. - Печень выглядит не очень. Хронический гепатит и с признаками начального цирроза. Пациент вздыхает: - Как же так? Почему ? Из-за чего? Я советую ему нормально обследоваться. Вытирается, одевается. Стоит и думает секунд 30, спрашивает: - А то, что я выпил с утра 200 грамм могло повлиять на исследование?
Вчера была у врача и теперь я официально уже не лишайная кошка. Первый раз переболела ветрянкой в 19 лет (в садик не ходила, поэтому в детстве не переболела). Теперь в 31 год получила опоясывающий лишай после серьезной простуды + я на иммунодепрессантах, так что у вируса не было препятствий. Мне повезло, перенесла относительно легко, только чесалась сильно. Ребенку своему давно сделала прививку, поэтому сейчас она от меня не заразилась. Почему прививку сделала? Потому, что чесаться и температурить это очень неприятно, а как объяснить ребенку, что чесать нельзя? Потому, что моему родственнику с пересаженной почкой не удалось пережить ветрянку из-за тех же иммунодепрессантов, что и я принимаю. А если бы вакцинация была обязательной или люди более ответственно относились не только к своему здоровью, но и к окружающим, сколько бы человеческих жизней можно было спасти?
Сегодня я вам расскажу, как работает стимуляция во время ЭКО или во время заморозки ооцитов с точки зрения репродуктолога.
С точки зрения пациента все ясно - колем укольчики и ходим на УЗИ.
А вот с нашей точки зрения все интереснее
Для того, чтобы понимать смысл дальнейшего повествования пару слов о менструальном цикле.
Это классическая схема менструального цикла с точки зрения яичника. Как вы видите - один фолликул растет, в нем яйцеклетка. Происходит овуляция и яйцеклетка выходит к маточной трубе. А фолликул превращается в желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Если произошла беременность, то прогестерон её поддерживает. Если нет - прогестерон падает и наступают месячные.
Но в картинке неточность. На самом деле яичник выглядит так:
Эти черные кружки - фолликулы. И за один менструальный цикл тратится не один фолликул. А десятки и сотни. Один фолликул, самый чувствительный - становится доминантным, остальные уменьшаются и исчезают. Образование новых фолликулов и исчезновение не доминантных - постоянный процесс. Не останавливающийся даже во время беременности.
Вроде несложно.
Теперь чуть усложним
Все процессы регулируются гормонально. Для роста и созревания фолликула важны 2 - Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (он же ЛГ). Они вырабатываются гипофизом в мозге. ФСГ воздействует на самый чувствительный фолликул и тот начинает расти - это начало цикла. Далее, в середину цикла, на выросший фолликул действует ЛГ и он овулирует, превращаясь в желтое тело.
Теперь перейдем к сути
Если упростить, у стимуляции в протоколах всего 3 задачи:
1) Вызвать рост множества фолликулов 2) В нужное время ввести финальный укол, он же триггер, чтобы вызвать управляемую овуляцию (оно же дозревание яйцеклеток) и пунктировать выросшие фолликулы 3) Заблокировать пик лютеинизирующего гормона, чтобы растущие фолликулы не овулировали раньше времени.
В первом пункте не сложно.
ФСГ воздействует на самый чувствительный фолликул и он растет. Что мы делаем? Правильно Даем больше ФСГ! Те самые укольчики - это как раз препараты ФСГ. Доза выше - фолликулы с меньшей чувствительностью реагируют - рост множества фолликулов. Доза рассчитывается индивидуально исходя из целей и задач. Идеальное попадание 12-14 фолликулов. Если замораживаем яйцеклетки - 18-20. В конце концов все определяется уровнем АМГ и овариальным резервом. Если фолликул 1 - то хоть ведро ФСГ влей, больше 1 не вырастет.
Стимулированный яичник
Перейдем сразу к третьему
Для того, чтобы овуляция не случилась раньше времени - нужно заблокировать выброс ЛГ. От схемы блока ЛГ и зависит протокол - короткий, длинный, с антагонистами, с гестагенами
1) Самый простой - с антагонистами. Логика простая - антагонисты тупо блокируют рецепторы и гипофиз не знает, что фолликул вырос. Рецепторы то не реагируют. Протокол длится дней 10. Все время вводят ФСГ и дня с 6 - антагонисты. В конце триггер и пункция.
2) С агонистами - длинный и короткий. Тут интересная логика. Агонисты наоборот - щекотят рецепторы, гипофиз выбрасывает ФСГ и ЛГ. А они не бесконечные и кончаются. Как пример - попробуйте постоять на планке полчаса, силы кончатся и вы упадете, пока не отдохнете - снова встать не получится. Так же и с гипофизом. Длинный протокол начинается за неделю до менструации, короткий стартует на 2-3 день цикла.
3) С гестагенами - прогестерон тоже блокирует гипофиз, чтобы фолликулы не росли после овуляции. Соответственно мы можем дать прогестерон и спокойненько стимулировать. На этом же построена стимуляция во 2 фазу - фолликулы есть всегда, а гипофиз блокирован.
Ну и про триггер
Существует всего 2 вида финальных уколов
1) ХГЧ - молекулярно похож на ЛГ и связывается с теми же рецепторами у фолликула, вызывая овуляцию. 2) Агонисты - они щекотят рецепторы гипофиза, те выплескивают ЛГ и тот вызывает овуляцию (опция недоступна в протоколе с агонистами, нечего выплескивать).
Овулирует фолликул через 39-40 часов
Пункция происходит через 35-37 часов, подавляющее большинство яйцеклеток к этому моменту уже созрели и готовы к оплодотворению.
Искусство стимуляции - комбинировать эти 3 компонента в интересах пациентки для лучшего эффекта
Конечно есть много разных фишечек, которые не уместить в 1 пост - стимуляция непрямыми индукторами, двойные и дуо-триггеры, двойная стимуляция, рандом старт и так далее. Но о них как-нибудь в другой раз.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Не надо обижаться, если я вас отсылаю к какой-то главе, так как вопросов становится много, а разжевывать каждому одно и тоже по несколько раз тяжело.
Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
И ещё! Если что-то срочное, то звоните +79057685253(телеги на номере нет) в 8 до 22 по Москве. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите в телегу.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Там удобнее навигация по главам.
Так как, вас становится нереально много, то СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких прелюдий, а можно вопрос, удобно ли вам? и т.д. Пишем по пунктам.
Здравствуйте,
меня зовут ....,
я с Пикабу… или откуда-то ещё.
Из такого-то города\региона ( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что).
Задаем вопрос.
Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму
Жалобы: что болит, когда выпало, когда появилось… и т.д.
История болезни: когда началось, где и когда пробовали лечить, когда удалили зуб и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем
Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Кидаем снимки, если есть.
Если есть КТ, то кидаем на почту vadbel1310kt@yandex.ru В теме письма указываем ваш никнейм телеграме, чтобы я мог понять кто это прислал, посмотреть и ответить.
Что бы вы хотели получить от консультации? Совет? Направление? Лечение?
Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если хотите приехать на консультацию, то пишите в Телеграм. Если что работаю только в одном месте. Территориально станция метро Филевский парк! На то, что написано в поисковиках не смотрим!
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже напишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день-другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Всем привет. В свой медицинской практике я часто замечаю, что большинство людей не знают как и когда им необходимо проводить профилактические осмотры. Если в детском возрасте все еще хорошо, там ведется строгий контроль со стороны медицинских работников и их родителей, имеются календари прививок и регулярные осмотры в детском саду и школе, то во взрослом возрасте вся ответственность за здоровье ложится на самих взрослых граждан. Но толи из-за недостаточного информирования, толи нежелания самих людей следить за состоянием своего здоровья, получается такая ситуация, что люди лучше знают когда проходить очередное ТО автомобиля, нежели о том что настал момент провести собственное обследование(даже если вы при этом чувствуете себя отлично). Для того, чтобы помочь тем, кто действительно хочет следить за своим здоровьем, но не знает что именно и когда нужно делать, я сделал небольшой чек-лист, который вы можете либо сохранить у себя на телефоне или же распечатать.
10 золотых правил которые помогут сохранить здоровье надолго
Собственно чек-лист. Данная страницу необходимо дублировать каждые 2 года
Календарь прививок для взрослых. Мы привыкли к прививкам в детском возрасте, но взрослым тоже необходимо их делать. Кому? Когда? и Как? в табличке выше
Данный чек лист включает в себя все минимально необходимые обследования согласно современным клиническим рекомендациям РФ и рекомендациям ВОЗ собранных в одном месте, они направленны на раннее выявление самых распространенных и опасных заболеваний таких как: сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.
Не пренебрегайте контролем состояния своего здоровья, даже если в данный момент вы чувствуете себя абсолютно здоровым. Ведь главное коварство перечисленных заболеваний в том, что они практически никак себя не проявляют до самого печального момента.
Надеюсь собранная информация поможет вам в контроле своего здоровья. К сожалению, на этом сайте нельзя прикрепить чек-лист в исходном размере для печати, поэтому кто хочет скачать его цельным файлом, может сделать в моем телеграмм: https://t.me/ProMEDoN
Или же просто сохранить себе фото выше. Благодарю за внимания!
