Клинический случай №73
Доброго времени суток!
Сегодня расскажу вам не о конкретном клиническом случае, а о типовом - обычно с этим сталкиваются владельцы мелких пород собак. Так же данный пост я постараюсь сделать с пояснениями по обследованиям - ветеринария сейчас достаточно дорогая, и очень часто у людей создаётся впечатление, что цель врача - содрать побольше денег. Не будем отрицать, что и такое часто встречается, что не уменьшает важности обследований.
Дано: собака с кашлем в течение длительного времени, возраст 7+
Порода: чихухахуа, йоркширский терьер, бишон фризе, той терьер, шпиц - в целом не принципиально.
(Небольшое примечание: по статистике у таких пород к 7 годам во рту натуральная каменоломня или помойка)
Какой алгоритм действия?
1. Анализы крови. Золотой стандарт - клинический анализ, биохимия, с-реактивный белок и тропонин. Первый нам важен для отслеживания уровня лейкоцитов, второй для понимания качества работы внутренних органов, третий -- для более чувствительного контроля воспаления, четвертый для определения маркеров сердечных заболеваний (объясню чуть позже)
2. Рентген грудной полости в двух проекциях. Зачем? Для исключения/подтверждения патологий, которые могут вызывать кашель. Такие породы склонны, например, к коллапсу трахеи.
Извините за качество - фотографировал экран. Это как раз можно назвать типовым снимком пациента из "дано".
По рентгену мы видим гигантское сердце (особенно хорошо видно это на "прямом" снимке). Видим усиление бронхиального рисунка. Видим, что трахея не сужается на её протяжении.
Что нам дал снимок? Casus beli на кардиолога. И спойлер - патология там будет.
Теперь вернёмся немного назад, к с-реактивному белку и к тропонину.
Дело в том, что изменения, которые мы видим, появились давно. И кашель в течение длительного времени же. Но всегда есть вопрос: что именно вызывает кашель - сердце или лёгкие? Мы знаем, что проблема есть и там, и там. Но мы должны учитывать, что не каждая патология сердца будет вызывать кашель, как и не каждая патология лёгких.
Для этого мы и берём эти два показателя. Анализ на с-реактивный белок очень чувствительный. Лейкоциты, которые являются основным показателем воспаления, как армия монголов в период Батыя - собрались, налетели, подрались, устали, разошлись. А с-реактивный белок - как современный радар у авиадиспетчера (по крайней мере, как его в кино показывают) - всегда бдит. По отношению к типовому случаю - лейкоциты могут и не расти, а могут уже истощить свой запас на данную войнушку и не реагировать. Если же воспаление там есть - с-реактивный белок будет повышен.
Тропонин - это белок, который влияет на сердечное сокращение. Тут я много говорить не буду, так как не кардиолог - просто знаю, что это важный анализ в контексте дифференциации сердечной патологии.
3. УЗИ сердца, ЭХОКГ по возможности. Тут всё просто - золотой стандарт диагностики заболеваний сердца.
Получив на руки все анализы, слушаем кардиолога и начинаем на пару лечить пациента. Коллега назначает свои пилюли, мы со стороны пульмонологии назначаем свои пилюли. И наблюдаем за пациентом с периодическим контролем.
Это, так сказать, база.
Что делать, если динамики нет? Кашель сохраняется не смотря на всё лечение.
Ответ всегда один - обследоваться дальше (на самом деле два, второй вариант - придти и сказать, что обследоваться не хотим - лечите, но тогда, как говорится, какое тз, такое и хз).
Если у кардиолога золотой стандарт - ЭХОКГ, то для пульмонолога в контексте заболеваний лёгких - КТ + бронхоскопия + лаваж. Так что опять идём приставать к кардиологу с вопросом "А можно ли пациента в седацию?" и если можно - отправляем на обследования.
Что делать, если нельзя? На самом деле, если нельзя - это как второй вариант. Но, к сожалению, иногда приходится так делать, если риски осложнений после седации превышают положительный эффект.
В таком случае остаётся полагаться на опыт, состояние животного и результаты прошлых обследований.
Писать о размытом клиническом случае у меня нормально не получается, в дальнейшем постараюсь писать более конкретно. Но ещё одно пояснение я вставлю.
Почему я упомянул ротовую полость в начале поста? Дело в важном для пульмонолога анализе - бронхоальвеолярном лаваже. Если грубо, то по максимуму в бронх заводится трубка, через неё заливается небольшое количество жидкости, а потом эта же жидкость аспирируется обратно. Трубка не должна ничего касаться во рту, иначе произойдёт контаминация бактериями, что в конечном итоге может привести к неправильному результату анализов, так как посевной среде без разницы, что и где растить. Поэтому, если пульмонолог перед БАЛ-ом рекомендует посетить стоматолога - это не для того, что "заработай сам и дай заработать другому", а для того, чтобы в конечном результате вылечить вашего питомца.
