История болезни

Подержите мои таблеточки. Сейчас я добавлю страхов, в копилку ваших фобий.
Для ЛЛ: ветрянкой болеют два раза в жизни, а не один.
Дело было лет пять назад. Был в командировке, заболело ухо. Ну, болит и болит. Пошел сходил в медпункт на заводе, чисто на всякий случай. Там добрая тетенька, прописала капельки, сказала капать в ухо и все пройдет. Спойлер - не прошло.
Прошла неделя. Командировка закончилась - вернулся в Питер. Ухо болит, капли, очевидно, не помогают. Не скажу, что боль была, прям адская, но жить мешало.
Позвонил знакомым медикам, спросил где найти хорошего ЛОРа. Выяснилось, что хороший ЛОР, готова принять меня вот прям, в этот же день, но по хозрасчету. Фигня вопрос, поехал куда сказали - заплатил денег в кассу, тем более, что просили за приём немного. Пришел к доктору, милейшая женщина, заведующая отделением, кандидат медицинских наук, все как просил.
Та меня расспросила, посмотрела в ухо. И говорит:
- А Вы деньги за приём заплатили уже? А то Вам не ко мне.. Вам на два этажа ниже в кожно-венерологическое..
Вот это поворот! - думаю, а сам ей говорю:
- Хрен с ними с этими деньгами, расскажите лучше, что делать.
Ну, она меня успокоила, что от этого не умирают, и лечится, все без проблем, но надо только лечить. Бумажку написала и сказала куда идти. Я пошёл.
Двумя этажами ниже, меня встретила вторая, не менее замечательная, специалист, тоже заведующая отделением, тоже кандидат медицинских наук, но уже профессор. Посмотрела и говорит:
- Не, переживайте. Это лечится. Давайте я Вас госпитализирую к нам на отделение, через неделю будете как новенький и даже лучше.
Тогда я спросил, а можно ли без госпитализации. Мне сказали, что можно, но больничный надо брать сто процентов, а то голова, орган нужный не только чтобы в неё есть. В общем, я ей торжественно пообещал, что прям от неё поеду в поликлинику и больняк возьму. Добрая тетенька-профессор, написала мне назначений на лист бумаги. Бумажку с подписью, печатями и диагнозом дала, рассказала что за напасть и что я вовремя пришёл. Ещё предупредила, что где-то через 12 часов, половину лица обкидает прыщиками, но это пройдёт и отпустила.
И так, что же это такое. Вы болели в детстве ветрянкой, дорогие мои пикабушники? Вас мазали зеленкой и утешали, что больше вы этим не заболеете? А вот и нет.
Вирус остаётся в организме навсегда. Врачи спорят, где он сидит, но большинство считает, что где-то в спинном мозге. И вот он там дремлет, как бомба с часовым механизмом, а потом просыпается. Тут как повезет - у кого-то в 30, у кого-то в 40 лет, у кого-то, в 50, в 60, в 70. Но у всех оно однажды вылазит. У меня вот в 35, вылезло. Почему? Потому что слетал в отпуск в Тунис, потом вышел из отпуска и сразу же полетел в командировку в Северодвинск. Акклиматизация и все такое. Вылезти оно может где угодно - на руке, на ноге, на теле, на голове, в ухе (как у меня) - как повезет. И очень многие не обращают на это внимания - особенно те, у кого это вылезает в более раннем возрасте. Ну, болит. Ну, прыщики. Тем более, что проходит оно даже само и без всякого лечения. Правда, если не лечить есть нехилый такой шанс, что вирус сожрет нервы капитально и здравствуйте хронические боли, которые не лечатся никак. Совсем никак. - это то, что мне поведала добрая тетенька-профессор.
Предупрежденный, а значит вооружённый этими знаниями, я вышел из больницы и начал думать - куда же ехать за больничным. Я же обещал. И тут вспомнил, что в поликлинике МВД, работает великолепная врач-инфекционист, и к ней не бывает очередей, потому что она делает вид, что злая, но самом деле добрая и очень компетентна. Поэтому пока я служил, я ходил по любому поводу к ней. Поехал туда. Пришёл в поликлинику. У терапевтов как всегда море народа, а у инфекционистов пусто. Зашел в кабинет. Поздоровался.
Та на меня смотрит, говорит - "А ты чего опять пришёл, ты ж грозился на пенсию уйти. ".
- Так я ушёл, - говорю, - но как пенсионер имею право лечится и тут. Лечите меня, дайте больничный, вот заключение, вот рекомендации.
Доктор посмотрела меня. Почитала бумаги. Сказала, что мне очень повезло, что я пошел к тем врачам, а не к другим и пошел очень сильно во время. Открыла мне больничный и рецепты на часть препаратов дала, чтобы в аптеке поликлиники дали бесплатно.
Дальше я пошёл получил, что давали бесплатно, а потом докупил то, что бесплатно не дали. Потом поехал домой лечится. Самое интересное - к вечеру появились прыщики на лице, как и обещала тетенька-профессор.
Сидел дома четыре дня, пил валарацикловир (или как он там называется), витаминки, которые прописали пил и прыщики мазал, чем сказали, короче исполнял рекомендации врачей. Боль прошла на второй день, прыщики пропали на третий. Только появилось странное ощущение, что половина лица как-будто бы не моё. Этим переживаниями, я поделился с лечащим врачем на приёме на пятый день. Меня отвели к неврологу. Невролог посмотрела, выписала ещё таблеточки. Начал их пить, через три дня стало лучше и непонятные ощущения пропали. На этом меня и выписали, под мое обещание, что курс препаратов, прописанных неврологом я пропью до конца. Обещание я опять таки выполнил. Что могу сказать по итогу? Спустя пять лет, последствий никаких не ощущаю.
В общем, теперь вы знаете, что делать, если у вы переболели ветрянкой, прошли годы, и, вдруг, появилась боль и странные прыщики. Идти к врачам, в первую очередь. Во вторую, строго следовать их рекомендациям. Нет, как я уже говорил, оно пройдет и само, но лучше не надо.

Когда пациент предъявляет безобидные жалобы, например, слабость, утомляемость, повышенное потоотделение, врачи обычно относятся к этому снисходительно – «само пройдёт». Но сегодня я расскажу запомнившийся мне случай, когда незначительные на первый взгляд жалобы оказались симптомом грозного заболевания. С тех пор прошло шесть лет. История закончилась благополучно, и я считаю, что уже можно спокойно рассказать о ней.

47-летняя пациентка позвонила мне поздним вечером в пятницу, чтобы срочно записаться ко мне на приём. На вопрос «Что беспокоит?» пациентка замялась, не зная как сформулировать жалобы. «Доктор, силы уходят! Просто очень плохо».

Как раз на следующий день, в субботу я должен был дежурить в реанимации, и поэтому хотел назначить время визита на утро понедельника. Услышав отказ, пациентка заплакала, и сквозь слёзы пробормотала, что до утра понедельника не доживёт – самочувствие необычно плохое, «это точно что-то серьёзное, я чувствую». Я предложил ей вызвать скорую помощь. Пациентка ответила, что за три дня, прошедшие с момента внезапного ухудшения самочувствия, скорая приезжала уже два раза, но толку никакого. Сняли ЭКГ, измерили давление, послушали, и вынесли вердикт: переутомление. Во второй раз предупредили, что больше вызывать по таким пустякам не надо – для таких случаев существует участковый врач.

Конечно, я согласился принять пациентку прямо на дежурстве в реанимации, и назначил встречу на утро следующего дня. Я встретил её на первом этаже нашей клиники, и мы вместе поднялись на второй этаж в ординаторскую. Подъём по лестнице она перенесла совершенно нормально, да и ходьба по длинным коридорам, казалось, дается ей без труда. Но в целом, при беглой оценке внешнего вида складывалось впечатление, что она действительно нездорова. Возможно, простужена или сильно переутомлена.

Никаких жалоб, которые могли бы помочь поставить диагноз, пациентка не предъявляла. Слабость, утомляемость – не более того. Правда, она сопровождала эти жалобы такими уточнениями – «как никогда в жизни», «не думала, что может быть настолько плохо».

При осмотре, и выслушивании ничего выяснить не удалось. Давление 120/70, в лёгких везикулярное дыхание, тоны сердца чистые, пульс 80 в минуту – немного ускорен, но ведь пациентка волнуется в непривычной обстановке. Сделали УЗИ брюшной полости и почек – без патологии. Рентгеновский снимок лёгких – зацепиться не за что. ЭКГ – норма. Осталось взять анализы крови. Я набрал пробирки для клинического и биохимического анализов крови, и отправил их с санитаркой в лабораторию. Потом мне пришлось отвлечься - перевели больного из другой реанимации, и сразу после этого пришла терапевт из приёмного покоя, чтобы посоветоваться насчёт непонятной кардиограммы. В общем, с момента забора анализа прошло минут 10-15, после чего я вспомнил о пациентке – надо бы отпустить её домой.

Вошёл в ординаторскую и… моментально поставил предварительный диагноз.

Все время, пока я отсутствовал, пациентка безуспешно пыталась остановить кровь, текущую из места прокола в вене. Я оставил на столе почти полный пакет с ватными шариками, и пациентка использовала их почти все. Кровь в итоге пришлось останавливать с помощью давящей повязки и «ледяного кирпича» - хладоэлемента, который всегда есть в морозильной камере в реанимации, и используется для остановки кровотечений.

Я пришёл в лабораторию, и попросил срочно, прямо при мне, сделать клинический анализ, так как уже приблизительно знал, что там обнаружат. В крови было выявлено огромное количество бластных клеток – признак острого лейкоза! Количество тромбоцитов, как обычно и бывает при остром лейкозе, было крайне низким – менее 20, именно этим и была обусловлена повышенная кровоточивость.

Анализируя этот случай, я сейчас понимаю, что заподозрить острый лейкоз можно было бы после осмотра плеча пациентки. До меня ей дважды измеряли артериальное давление врачи скорой помощи. Оба раза обычное сдавливание плеча манжетой от тонометра вызвало появление гематомы. Когда я при осмотре спросил, откуда синяк, пациентка ответила, что склонна к кровоточивости, такое бывало и раньше. Именно поэтому я не обратил должного внимания на синяки, хотя потом, когда диагноз уже был поставлен, пациентка призналась, что всё-таки ранее такие крупные гематомы никогда не возникали от измерения давления.

Интересно, что в словах пациентки «не доживу до понедельника», была доля истины.

При столь низком уровне тромбоцитов крови вероятность фатального кровотечения действительно была велика. А ведь мне эти слова показались сначала обычным капризом…

В тот же день пациентка была госпитализирована в гематологическую клинику, где началась долгая борьба с заболеванием. Она продолжалась с переменным успехом около двух лет. Сейчас пациентка вошла в стойкую ремиссию, и я иногда вижу её, когда она привозит ко мне в поликлинику своих родителей.

Источник.

Прошлое дежурство в реанимации запомнилось, во-первых, большой нагрузкой – вместо положенных 24 пациентов у нас лежало около 40. Это понятно – летнее затишье давно позади, а осенью и зимой люди болеют чаще. Во-вторых, мы оказывали помощь необычному пациенту, и его история заслуживает внимания читателей.

Примерно в 10:00 он был доставлен бригадой скорой помощи в нашу клинику. Врач неуверенно протянул мне ЭКГ, и извиняющимся тоном произнёс – из приёмного покоя направили к вам.

Изменения на ЭКГ настолько убедительно и ясно показывали наличие инфаркта в области нижней стенки, что я даже не сразу понял, почему доктор не уверен в диагнозе. Казалось бы, ситуация стандартная, а ЭКГ имеет совершенно классическую «кошачью спинку» - что ещё надо, чтобы диагностировать инфаркт?

Оказалось, пациенту всего 19 лет, именно это немного настораживало и заставляло сомневаться в диагнозе.

Действительно, для инфаркта возраст непривычный, хотя бывает и такое. Например, при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии – относительно редком заболевании, для которого характерно резкое повышение холестерина уже в детском возрасте, годам к 20 может случиться инфаркт.

Больной рассказал, что жжение в груди появилось сразу после пробуждения, и было настолько нестерпимо, что ни минуты не сомневаясь, он вызвал скорую помощь. Боль сопровождалась одышкой, но после одной дозы нитроспрея в присутствии бригады скорой помощи наступило заметное улучшение. Жгучий характер боли, чрезвычайная её интенсивность (вызов скорой помощи сразу после возникновения боли) и положительная реакция на нитраты – всё это чётко укладывается в клиническую картину инфаркта.

Пока мы готовили пациента к операции, он добавил, что ранее сердце никогда не болело, и нагрузку он переносил хорошо. Наследственность оказалась неблагоприятной - мама пациента скончалась в 46-летнем возрасте от инсульта, а её родная сестра в 54-летнем возрасте от инфаркта. Плохая наследственность заставила задуматься, нет ли у него семейной гиперхолестеринемии. Но ничто в его внешнем виде не указывало на это заболевани, а анализы, пришедшие через несколько часов, показали, что холестерин и его фракции у больного в норме.

Коронарографию выполнили быстро – к счастью, несмотря на перегрузку, операционная была в это время свободна. Сосуды сердца оказались в хорошем состоянии, атеросклеротических бляшек не обнаружено. В задней межжелудочковой артерии выявлен крупный тромб, который и явился причиной инфаркта. Тромб удалось удалить, а стентирование не понадобилось. Пациент вернулся из операционной в стабильном состоянии, и все последующие сутки чувствовал себя хорошо. На следующее утро он был переведён на отделение. Эхокардиограмма показала небольшое снижение сократительной способности сердца – всё-таки, благодаря вовремя проведённой операции тяжёлых последствий удалось избежать.

Остались вопросы – почему у молодого и ранее здорового человека возник инфаркт? Что делать для профилактики? Насколько велика вероятность повторения этого заболевания?

В последнее время чаще стали встречаться молодые пациенты, страдающие инфарктом на фоне «чистых» сосудов.

Иногда это происходит на фоне новой вирусной инфекции, которая, как известно, повышает риск тромбоза. Но этот пациент на момент поступления не страдал инфекционным заболеванием, и анализы это подтвердили. Правда, он болел новой вирусной инфекцией ранее – примерно год назад, осенью 2022 года. Маловероятно, что это сыграло какую-то роль.

Вторая возможная причина – генетически обусловленная тромбофилия. Пациенту предстоит обследование исключения этой группы заболеваний. В настоящее время существуют препараты, эффективно предотвращающие рецидив тромбоза при тромбофилии, поэтому прогноз при выявлении этого заболевания можно оценить как относительно благоприятный. В пользу тромбофилии говорит и наследственность – возможно, по материнской линии он унаследовал неблагоприятные гены, которые и вызвали тромбоз сосуда сердца в таком молодом возрасте.

Третий вариант причины столь раннего инфаркта – дебют системного заболевания, например, системной красной волчанки. Для этого заболевания типичны тромбозы, и выявить его можно с помощью специальных анализов.

Какие выводы можно сделать, прочитав описание этого клинического наблюдения?

Во-первых, надо запомнить, что молодой возраст не гарантирует от развития инфаркта. Да, вероятность этого невелика, но, к сожалению, не нулевая.

Интересный факт. Несколько лет назад я купил в букинистическом магазине учебник по терапии, изданный в начале 1930-х годов. В статье посвящённой инфаркту была фраза: инфаркт в последнее время заметно помолодел. Иногда он развивается у 40-летних.

Знали бы врачи прошлого, что в 20-х годах XXI века придётся видеть инфаркты у пациентов, не достигших 20 лет!

Во-вторых, экстренная госпитализация позволяет минимизировать последствия заболевания. Повторю, на эхокардиографии изменения были минимальны. Этого удалось добиться только благодаря своевременно проведённой операции.

Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.

Источник.