Все о медицине

В предыдущей главе мы узнали, что такое зубы мудрости и когда их надо удалять.

Сага о стоматологии. Глава 32. Нужно ли удалять зубы мудрости?

Сегодня поговорим про сам процесс избавления от этой напасти

Если ты только пришел, то сначала прочти эти главы, чтобы вникнуть в суть процесса удаления зубов, да и подготовиться психологически

Сага о стоматологии. Глава 18. Как удаляют зубы

Сага о стоматологии. Глава 30. Как удаляют сложные зубы? Как вытаскивают корни зубов из челюсти?

Зубы мудрости бывают разные

Прорезавшиеся, дистопированные, полуретинированные и ретинированные.

Прорезавшиеся, но по какой-то причине требующие удаления. См. предыдущую главу.

Если это почти подвижный зуб, корни срослись или расположены параллельно, то можно попробовать достать его щипцами. Для зубов мудрости они специальные

Делаем все как в главе 18, Сага о стоматологии. Глава 18. Как удаляют зубы

накладываем щипцы и аккуратно расшатываем зуб. Торопиться не надо, дабы не обломать корни и не возиться с их вытаскиванием. Иногда можем помочь себе элеватором. По поводу костной ткани переживать тут особо не надо, имплантатами эти зубы всё равно не замещают. Если что-то выломали, то подшили и заживет.

Если у нас корни растопыренные в разные сторону или вышеуказанный способ не помогает, то как в главе 30, просто распиливаем корни, либо подпиливаем сбоку.

Сага о стоматологии. Глава 30. Как удаляют сложные зубы? Как вытаскивают корни зубов из челюсти?

Но если бы было все так просто, то я не писал бы отдельную главу.

Рассмотрим удаление дистопированных, полуретинированных и ретинированных зубов

Дистопированные зубы- прорезались, но не там, где надо и так, как надо

Полуретинированные- вылезли из кости, а через слизистую не шмогли

Ретинированные- те, которые сидят полностью в кости

Несмотря на отличия в расположении, принцип их удаления примерно одинаков

После того, как мы сделали анестезию, мы по необходимости производим разрез и отслаиваем слизистую оболочку с надкостницей от кости (слизисто-надкостничный лоскут) и бормашиной с водяным охлаждением выпиливаем костную стенку. Почему по необходимости? Потому что эти этапы зависят от степени прорезанности и расположения зуба. Чем более прорезан зуб, тем меньше разрез и меньше убираем кости. Иногда обходимся одним разрезом, иногда даже разрез не приходится делать, а просто распиливаем зуб. Короче, смотрим по ситуации.

По необходимости распиливаем сам зуб. Опять по необходимости? Конечно! Ведь надо смотреть по ситуации и соблюдать баланс между травматичностью и скоростью проведения операции. Если зуб лежит только под слизистой, корни сросшиеся и его можно достать элеватором, то не надо лишний раз его пилить. Достали, зашили и отпустили домой. Если же у нас зуб лежит криво и достать него просто так не получается, то тогда уже пилим либо зуб, либо подпиливаем кость.

Самое главное, чтобы в процессе удаления зуба не прилагалась большая сила. Потому что если мы будем прилагать большое усилие при извлечении зуба их кости, то в лучшем случае мы обломаем корни и будем возиться целый час с ними, а в худшем, вывихнем соседний зуб, а если врач весь интеллект перекачал в силу, то и перелом челюсти. Те, кто считает, что для удаления зубов нужна сила глубоко заблуждаются. Девочка метр с кепкой и в прыжке может удалять зубы в 100 раз быстрее, безболезненнее и аккуратнее, чем амбал. Тут главное мозг и аккуратность.

Если у зуба растопырены корни, то их тоже надо разделять и по одному доставать, как в 30 главе.

После того как все удалили, мы чистим лунку от опилок и осколков, убираем оболочку фолликула, если он имел место быть, моем антисептиком. Обязательно пальцем щупаем на предмет острых краев лунки, чтобы потом они не прорезались. Если торчат, то убираем.

После обработки лунки мы кладем в неё либо гемостатическую губку, либо тромбоцитарную массу.

Если мы резали и откидывали слизисто-надкостничный лоскут, то кладем его обратно, и фиксируем швами. После швов обязательно контролируем остановилась ли кровь. Поэтому если врач сказал, что шов последний, не надо резко вскакивать и убегать.

Как-то так

Верхние удаляются схожим образом

Попроще

Посложнее

После приема крайне желательно дать пациенту приложить лед к щеке, закусить марлевую салфетку и, если удаление было ну капец долгим и травматичным, то ужалить внутримышечно 1-2 ампулами ( 4-8 мг) дексаметазона.

После удаления назначаются:

1 антибиотики для профилактики инфекционных осложнений,

Сага о стоматологии. Глава 12. Применение антибиотиков в стоматологии

2антигистаминные для снижения отечности,

3 обезболивающие…ну ты понял,

4 пробиотики, чтобы после антибиотиков с кишечником не было проблем

5 ротовые ванночки антисептиком

6 мазь для заживления

Рекомендации как в главе 10, только чуть жестче. Горячее, тренировки, алкоголь исключаем на 5 дней, вместо 2. Предупреждаем пациента о тяжелом послеоперационном периоде, даем на руки рекомендации и рецепт.

Сага о стоматологии. Глава 10. Рекомендации после удаления зуба

Назначаем на осмотр. Если удаление не особо травматичное и пациент здоровый, то через неделю, если удаление тяжелое или пациент имеет кучу сопутствующих заболеваний, то через 3 дня. Швы снимаем через 7-10 дней или не снимаем вообще если они рассасывающиеся.

Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях. Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.

Так как вас становится больше, а времени у меня меньше, то пишите сразу по делу. Не надо всяких- а можно вопрос, удобно ли вам и т.д. Пишем так: Здравствуйте, меня зовут ...., я с Пикабу. У меня такая ситуация\вопрос.... что, где, когда. Если есть снимок, то сразу скидываем, если их много, то пишем какие, как давно делали. Если КТ, то пишем, ЕСТЬ КТ от такого-то числа. Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело Без обид, я стараюсь помочь всем. Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.

Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Я там выкладываю аудиоподкасты, которые удобно слушать в авто. Ни разу не настаиваю на этом! Колхоз-дело добровольное!

Эндометриоз может находится в любом месте в малом тазу: На брюшине, связках, кишечнике, мочевом пузыре. Он спаивает между собой органы и мешает им нормально функционировать. Он может находится внутри яичника (тогда он будет называться эндометриомой), своей плотной капсулой сдавливая сосуды и фолликулы, снижая качество яйцеклеток.

Эндометриоз на лапароскопии выглядит так:

Эндометриома на УЗИ выглядит так:

Симптоматика

-Боль. Визитная карточка эндометриоза. Основной и очень характерный для эндометриоза признак. Игнорировать боль у пациентки это халатность. Ставить сальпингоофорит, на основании одной лишь боли и не дифференцировать с эндометриозом - это лень. Люди страдают, и страдают сильно.
Боль при эндометриозе неспецифична: боль при менструации, боль при половом акте при глубоких фрикциях, боль при дефекации (туалет по большому) или мочеиспускании, боль в плечах.
Часто женщины с эндометриозом депрессивны и безрадостны. Ну а что вы хотели, жизнь с постоянной болью не сахар.
Для того, чтобы у женщины с болью заподозрить эндометриоз хватит 1 пункта - любая тазовая боль. Если во время менструации дисменорея не снимается НПВС - это огромный звоночек об эндометриозе (при отсутствии аномалии развития матки). Есть специальные шкалы по по определению степени боли. Почему ими не пользуются - не знаю, я пользуюсь всегда.

-Утомляемость.

-Частые мигрени.

Более специфичные симптомы:

-Катамениальный (то есть при менструации) пневмоторакс, циклический кашель или кровохарканье, циклическая боль в груди, циклический рубцовый отек и боль в рубце. Невнятные выделение 2 и более дней до и после менструации.

-Болезненное ректальное кровотечение и мочеиспускание с кровью, чаще циклического характера.

-Бесплодие. В структуре женского бесплодия эндометриоз занимает до 50%.

-Внезапно, аллергия на цветения трав, пищевая аллергия - увеличивает шансы на наличие НГЭ.

-Симптомы синдрома раздраженного кишечника или сам СРК так же могут натолкнуть на мысль об НГЭ, особенно если присутствуют "простреливающие" боли во время дефекации.

Диагностика

-Из нового - лапароскопия больше не является золотым стандартом диагностики НГЭ. Хорошие доктора умеют видеть руками и видеть эндометриоз на УЗИ. (В наших клинических рекомендациях лапароскопия все еще золотой стандарт диагностики, но думаю ненадолго)

-По УЗИ эндометриоз - видно, и видно очень хорошо, если доктор умеет смотреть. Сейчас много статей и публикаций. В 2016г. группой экспертов IDEA (International Deep Endometriosis Analysis) был достигнут консенсус. Информативность УЗИ в диагностике НГЭ сравнима с МРТ. Все в глазах смотрящего. (Я доверяю очень ограниченному числу врачей ультразвуковой диагностики, и только на экспертных аппаратах)

Если диагност не умеет находить НГЭ, оборудование низкого качества, при отрицательном результате есть клиническая картина - можно сходить на МРТ.

Отрицательный результат диагностики эндометриоза - не исключает эндометриоз.

При отсутствии визуализации можно посмотреть лапароскопически.

-Семейный анамнез с НГЭ - звоночек, был у матери или сестры - риски возрастают кратно.

-Биомаркеров показательных для эндометриоза все еще не существует. Некоторые доктора отправляют на онкомаркеры. Сразу скажу - они могут быть повышены. Зачем их смотреть - неясно, пользы ноль.

Лечение

Если у вас НГЭ, то первое что нужно решить - репродуктивные планы. Все лечение женщин с эндометриозом зависит от планов на беременность.

Стоит понимать, что именно лечение эндометриоза - это хирургия. Причем высококлассная, экспертная хирургия.
Гормональная терапия и прочее - это сдерживание эндометриоза и купирование симптомов.
Второе, что стоит понимать - качество хирургии напрямую зависит от того, насколько хорошо проведена диагностика эндометриоза и как описана глубина поражения. Эндометриоз коварен. Направив женщину, у которой описаны только эндометриомы, высока вероятность, что где-то есть глубокий инфильтративный очаг, который "проглядели" и его не всегда четко видно хирургически.
Особенно если на поверхности органа он небольшой, но глубоко уходит вглубь. В таком случае, если хирургия не экспертная, хирурги могут "прижечь" этот очаг, тем самым замуровать основную массу эндометриоза в ткани. Женщину неизбежно ждет рецидив, возобновление симптомов, повторные операции.

Все остальное лечение помимо хирургии - по сути своей купирование симптомов и сдерживание дальнейшего роста.

Важная ремарка, перед удалением эндометриоидных кист яичника пациентка всегда направляется к репродуктологу, оценить овариальный резерв, репродуктивные планы, тактику лечения и шансы на дальнейшую беременность.

Из не хирургических методик что мы имеем и зачем?

Мы хотим
1) Купировать боль
2) Получить беременность
3) Купировать симптомы поражения других тазовых органов.

Поговорим о боли, мы имеем в арсенале НПВС и гормональные препараты

-НПВС: рекомендовано при слабом и умеренном болевом синдроме. А так же у женщин планирующих беременность.

-КОК: комбинированные гормональные контрацептивы рекомендованы при лечении НГЭ, достоверно уменьшают выраженность болей. Более того, рекомендуется непрерывный метод использования. Я предпочитаю препараты с диеногестом, за счет его выраженного эффекта. Но можно использовать и другие. Длительность приема - хоть до менопаузы, при отсутствии репродуктивных планов. Не забываем поглядывать на критерии приемлемости контрацептивов.

-Чисто прогестогеновые препараты: Диеногест и остальные, хороший эффект, снижает боль, уменьшает размеры очагов.
Так же в обзоре показано применение дидрогестрона в противорецидивной терапии, в этих целях я дидрогестрон не использую.

-Спираль с левоноргестрелом: Дар божий. Достоверно снижает боль, эффективность на уровне других прогестинов. Частота побочных эффектов та же. Но как удобно! Меняем раз в 5 лет.

-Подкожный имплантат с этоногестрелом: Чудо чудное, боль снимает, от беременности предохраняет, побочек мало.

-Даназол: Сейчас крааайне редко используется, только в случае отсутствия других методов лечения. Слишком много побочек. В ESHRE уже не используется как метод лечения, но обсуждается. У нас в клинических рекомендациях есть, и так же указывается частота побочек и не рекомендовано как первая линия.

-Агонисты: Используются редко, снимают боль, но выраженные побочные эффекты. Нужна специальная терапия через 6 месяцев использования.

Дополнительные средства:

-ЗОЖ и йога рекомендованы, снижают боль с низким уровнем доказательности.

-Акупунктура и электротерапия показывают какие-то позитивные результаты по снижению боли, но не рекомендованы в связи с неизвестными рисками и малой выборкой. В наших клинреках рекомендована, со степенью А, кстати.

А вот диета не рекомендована, никаких бонусов не дает.

Когда хирургия то?

-Выраженный болевой синдром

-Тяжелый инфильтративный эндометриоз

-Отсутствие эффекта от гормональной терапии

-Бесплодие.

Кстати говоря, эндометриоз рубца мы никак гормонами не сдержим, будет ныть и болеть, тут только хирургия.

Еще раз напомню о необходимости экспертной хирургии. Да, дорого. Но эффективность намного выше. Существуют пациентки с 3-4 операциями, с нулевым овариальным резервом в 30 лет, своих яйцеклеток уже нет. Операция по поводу эндометриоза должна быть одна и на всю жизнь.

Насчет бесплодия и хирургии. Традиционно после операции женщине дается 1 год на наступление беременности (при отсутствии других показаний само собой, фертильная сперма супруга, проходимые трубы и прочее). В случае отсутствия беременности - программа ВРТ.

НО

Перед оперативным вмешательством на яичниках необходима консультация репродуктолога. В случае с низким овариальным резервом или риске выраженного снижения овариального резерва - есть возможность провести банкинг ооцитов, эмбрионов или сразу же провести программу ВРТ и провести операцию после родов. Есть методика алкоголизации эндометриоидной кисты перед программой ВРТ и другие "фишечки" репродуктологов, которые помогут забеременеть. Главное в этом случае - не убить овариальный резерв.

Пара слов о профилактике рецидива

Если кратко - во всех случаях, кроме планирования беременности - намного лучше да, чем нет. Топ - ЛНГ-ВМС, диеногест, КОК.

Частота рецидива эндометриоза в течении 2 лет:
Диеногест - 2%
Спираль с левоноргестрелом - 5,7%
КОК - 14,75%
Без лечения - 20%

Назначается надолго, если не отменять через 6 месяцев, то эффективность хороша.

При перерывах в планировании беременности (например муж уехал) - назначается гормональная терапия. Назначается по общим принципам назначения гормональной терапии при эндометриозе. Отменяется при возвращении мужа, само собой.

Кстати говоря - ВРТ не увеличивает риски рецидива, можно спокойно пользоваться.

Касательно бесплодия - поскольку эндометриоз сопровождается активным провоспалительным ответом - часто запаиваются маточные трубы и беременность не наступает. Так же за счет тех же механизмов - страдает качество яйцеклеток. Я провел достаточно много программ ВРТ у женщин с эндометриозом и сделал несколько выводов:

1) До операции банкинг ооцитов (отложенное материнство)! Видел много молодых женщин и девушек с порезанным в ноль яичником. Конечно шансы на успешную программу и преодоление бесплодия снижаются.
2) Если в течении года после операции беременность не наступила - нужно идти к репродуктологу, ждать - только себе вредить. Истории когда женщина планирует беременность в 31 год, а приходит на приём в 42 года - очень трагичны. И количество времени, денег и сил на беременность уходит значительно больше
3) Если беременность не планируется - обязательно противорецидивная терапия. Без неё эндометриоз терпеливо, ежедневно, шаг за шагом будет возвращаться. С ним вернуться и симптомы.

Меня зовут Дворцов Кирилл Олегович, гинеколог-репродуктолог.

С удовольствием приму участие в каком-либо подкасте/выступлении, можете написать в телеграмм :)

Подписывайтесь на мою группу в tg: t.me/ReproductologDvortsov
Все таки хочется видеть фидбек от моих стараний :)