Все о медицине

В этой главе мы поговорим про то, чем восстанавливать зубы и что такое ортопедический прогноз.

В главе 17 мы рассматривали такое понятие, как контрфорсы, то есть утолщения эмали, от которых зависило пломба будет на зубе или коронка.

Сага о стоматологии. Глава 17. Коронка или пломба?

В этой главе речь пойдет о ситуациях, когда от эмали ничего не осталось, нерва в зубе нет и вопрос стоит не пломба или коронка, а восстановить или удалить зуб вообще. Или если сказать более научно- определить ортопедический прогноз зуба.

Перед тем как определить этот прогноз, а потом понять, как зуб восстанавливать, мы сперва высверливаем из него все пораженные кариесом ткани и только после этого оцениваем степень бедствия. В это время нужно смотреть на зуб сверху. Зубик должен получиться чистенький без гнильца.

Тут работает такое понятие, как феррул, что представляет собой остаточный дентин коронковой части зуба, который имеет толщину более 2 мм и возвышается над десной более 2 мм. Короче говоря, ткани, на которые мы можем опереться, дабы зуб не треснул под нагрузкой.

Делится на одностеночный, двухстеночный, трехстеночный, четырехчтеночный.

Выглядят эти стенки сверху так. Чем их больше, тем прогноз восстановления лучше.

А так выглядит это сбоку. Феррул способствует более равномерному распределению жевательной нагрузки. Если его нет, то возникает эффект клина и конструкция тупо раскалывает корень вдоль.

Вообще зуб оценивается, кроме ортопедического ещё по двум прогнозам(эндодонтический и пародонтологический). Про них вас сегодня грузить не буду, допустим там все хорошо. Сегодня рассматриваем только механические характиристики зуба. Итак, мы высверлили все пораженные ткани и смотрим.

1 . Если у нас сохранены все 4 стенки феррула, то у нас прогноз восстановления хороший. Можно восстановить недостающую часть чем угодно, хоть коронкой, хоть накладкой, если тканей осталось неприлично много, то можно отделаться даже пломбой. Штифт в таких, как правило, не ставят.

2 . Если у нас сохранено 3 стенки феррула то можно позволить себе керамическую накладку или коронку.

Накладка- недостающая часть зуба, которую делают в лаборатории из керамики по слепку. Своеобразный гибрид пломбы и коронки с сочетанием их положительных свойств.

Накладка

Или можно восстановить недостающую часть зуба пломбой, а потом обточить и перекрыть коронкой. Если полость зуба очень большая, то иногда ставят ещё и штифт.

Прогноз удовлетворительный.

Сага о стоматологии. Глава 86. Какие коронки лучше?

Коронка

3 .  Если у нас сохранено всего 2 стенки феррула, то уже ставят пломбы на штифтах или культевые вкладки с ПОСЛЕДУЮЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ПОКРЫТИЕМ КОРОНКОЙ.

Такие зубы, как правило, уже имеют сомнительный прогноз. Риск перелома корня такого зуба уже выше. Несмотря на то, что такие конструкции могут стоить лет по 20, их прогноз всё равно оценивается как сомнительный. Поэтому не надо удивляться, если подобный зуб у тебя треснет. И это будет ни твоя вина, ни вина врача.

4 . Если у нас сохранена всего 1 стенка феррула, то прогноз у этого зуба оценивается, как плохой. Срок службы такого зуба ещё менее предсказуем, но как показывает практика жить ему год-два, может чуть больше, короче, не долго и не счастливо. В уме сразу держи, удаление и протезирование. Многие врачи за восстановление таких зубов не берутся, предлагая сразу удалить. Я иногда иду на подобные компромиссы, но обсудив на берегу с пациентом все риски. Гарантия на такую работу не дается. Покрывать такой зуб после восстановления лучше временной коронкой, не так обидно будет пациенту финансово.

Сага о стоматологии. Глава 89. Что делать, если нет денег на нормальную коронку?

5 . Если феррула у зуба нет, то смысла восстанавливать его никакого. Прогноз безнадежный. Удаляем.

Сага о стоматологии. Глава 18. Как удаляют зубы

Тут самые внимательные сейчас спросят, а почему у нас высота феррула должна быть 2 мм, если решает всё толщина? Рассказываю. Высота нужна для герметизма и устойчивости коронки. Именно на этих минимальных 2 мм должен располагаться её край, где она максимально в притирку идет к тканям.

Понаблюдав за жевательными движениями человека со стороны, вы увидите, что они не только вертикальные, как у кошки, но и горизонтальные, соответственно зуб получает нагрузку боковую. Возникает такая вещь, как опрокидывающий момент, который эту культю будет пытаться оторвать.

Если уроки физики в школе у тебя, дорогой читатель, прошли на последней парте с писюном в руке (своим или чужим значения не имеет), то садись поудобнее, расскажу простыми словами что это такое. Допустим у нас если фигура с усеченным конусом, которая покрыта другой фигурой и на верхнюю фигуру оказывается боковое давление, то возникает эффект вращения, как на картинке.

Картинка взята из книги Герберта Шиллинбурга «Основы препарирования зубов» . Там можешь почитать про этом прям очень подробно.

В какой-то момент в процессе вращения стенка верхней фигуры натыкается на стенку нижней фигуры, тем происходит блокировка в определенной точке. И чем больше угол конуса нижней фигуры, чем эта фигура ниже, чем больше зазор между фигурами, чем выше верхняя фигура, тем выше риск того, что верхняя фигура слетит. Об этом мы ещё поговорим, когда будем разбирать причины слетания коронок.

Тоже самое и с нашим зубом, у которого нет феррула достаточной высоты.

Если этих 2 мм не будет, то риск того, что коронка будет расшатывать культю многократно повышается, так как вокруг феррула высотой 2 мм можно расположить край коронки впритирку, тем самым минимизировать нагрузку на соединение "ткани зуба-материал культи", которое является в этой схеме слабым звеном. Тогда культя может тупо ломаться\выпадать, либо происходить микроотрыв материла от зуба, куда может начать забиваться налет и зуб начнет гнить. В качестве джекпота во время выпадения культи может случиться продольный перелом корня зуба, с последующим его удалением.

Если край будет располагаться вовсе ниже уровня десны, то это приведет к постоянному скапливанию налета и гниению корня, так как в процессе восстановления культи зуба нормально герметично изолировать, отреставрировать и как положено заполировать это соединение невозможно.

Поэтому для всего есть свои показания и противопоказания, и нормальный доктор должен вам эти моменты объяснить, а не тупо говорить: «Надо рвать, давай деньги!» В то же время нормальный пациент адекватно воспринимает законы физики и не визжит «Я нихачу удалять! Ставьте бломбу или жалабу напишу!!!»

Ну, а на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!

Если вы тут недавно, то читаем предыдущие главы, уверен, много нового для себя узнаете.

Сага о стоматологии

Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.

Не надо обижаться, если я вас отсылаю к какой-то главе, так как вопросов становится много, а разжевывать каждому одно и тоже по несколько раз тяжело.

Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.

И ещё! Если что-то срочное, то звоните +79057685253(телеги на номере нет) в 8 до 22 по Москве. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите в телегу.

Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Там удобнее навигация по главам.

Так как, вас становится нереально много, то СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких прелюдий, а можно вопрос, удобно ли вам? и т.д. Пишем по пунктам.

Здравствуйте,

• меня зовут ....,

• я с Пикабу… или откуда-то ещё.

• Из такого-то города\региона ( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что).

Задаем вопрос.

Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму

• Жалобы: что болит, когда выпало, когда появилось… и т.д.

• История болезни: когда началось, где и когда пробовали лечить, когда удалили зуб и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче.

• Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем

• Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.

• Кидаем снимки, если есть.

• Если есть КТ, то кидаем на почту vadbel1310kt@yandex.ru В теме письма указываем ваш никнейм телеграме, чтобы я мог понять кто это прислал, посмотреть и ответить.

• Что бы вы хотели получить от консультации? Совет? Направление? Лечение?

Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.

Если хотите приехать на консультацию, то пишите в Телеграм. Если что работаю только в одном месте. Территориально станция метро Филевский парк! На то, что написано в поисковиках не смотрим!

Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже напишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день-другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.

И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!

Лига плохих зубов

Сегодня День матери. Наши мамы все время думают о детях и внуках, забывая о себе. Но мы выросли и теперь наша очередь думать о них.

Так что вот список того, что должна делать каждая женщина после 50 лет:
- маммография каждые 2 года
- ежегодно посещать гинеколога
- хотя бы раз пройти колоноскопию
- контролировать артериальное давление
- ежегодно делать ЭКГ

Это не значит, что до 50 лет можно не думать о себе или не следить за молочными железами или давлением. Это значит, что после 50 лет эти обследования нужно делать обязательно.

Вопросы о здоровье не стыдно задавать близкому человеку. И да, я задаю такие вопросы своей маме. И маме мужа тоже.

Берегите мам.

Напоминаю про почту, на которую можно написать по личному вопросу (Oncolya2022@yandex.ru), а также про мой телеграм-канал, где мы обсуждаем всякое из мира онкологии.

В последние годы медицина достигла огромного прогресса в профилактике и лечении сосудистых катастроф. Остается лишь обеспечить своевременную и качественную помощь.

Для этого была сформирована единая инфарктная сеть, в которую входит 19 сосудистых центров на базе многопрофильных стационаров, равномерно расположенных на территории города.

Это позволило организовать эффективную систему маршрутизации пациентов. Диспетчерам скорой помощи в режиме онлайн доступна информация о наличии операционных и коек кардиореанимации в стационарах. Благодаря этому бригада доставляет пациента с инфарктом в ближайший свободный стационар. Если в 2010 году от момента прибытия медиков на вызов до экстренной операции в стационаре могло пройти до нескольких часов, то сейчас в среднем не более 40 минут.

В городе действует единый стандарт оснащения кардиологической службы. Современное оборудование позволяет применять максимально эффективные и щадящие методы лечения. Во многих случаях не требуется проводить открытые операции на сердце. Благодаря ангиографам более чем 90% пациентов с крупноочаговым инфарктом проводится первичная ангиопластика и стентирование сосудов. Это в разы уменьшает больничную летальность и сокращает срок восстановления после операции с нескольких недель до 2-3 дней.

Созданы специализированные шок-центры. В них доставляют пациентов с обширным острым инфарктом миокарда. Самую большую угрозу для таких больных представляет кардиогенный шок, когда поврежденное сердце плохо обеспечивает жизненно важные органы кровью, а значит, и кислородом.

На этапе восстановления больных огромную роль играет лекарственная терапия. С 2020 года в Москве действует программа обеспечения бесплатными лекарствами пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, перенесших инфаркт или инсульт, а также имеющих другие заболевания системы кровообращения. В ее рамках современные препараты ежегодно получают более 160 тысяч москвичей.

В помощь медикам работают и технологии искусственного интеллекта. Например, алгоритмы ИИ используются для расшифровки ЭКГ. Это позволяет точнее выявлять сердечные и сосудистые патологии и сокращает время постановки диагноза до нескольких минут.

Во многих случаях целесообразно сделать плановую операцию на сердце или сосудах, что позволит избежать катастрофы. Объем таких плановых высокотехнологичных операций в столице постоянно растет.

И, разумеется, врачи-терапевты и кардиологи проходят регулярное повышение квалификации и тренинги с акцентом на профилактику и лечение сосудистых катастроф.

Первичный осмотр.

Пациент 19 лет поступил по скорой в психиатрический стационар в связи с острым психозом, проявляющимся в виде угроз убийства окружающим и угроз самоубийства. Перед приступом вел себя неадекватно, проявлял излишнюю психическую активность, неусидчивость, дурашливость. В анамнезе со слов коллег по работе имеет депрессию. На скорой введен галоперидол.

При беседе с психиатром жалуется на голоса, комментирующие действия и предлагающие совершить самоубийство. Симптомы апатии, галлюцинаций появились два месяца назад. На момент осмотра ведет себя спокойно, активных жалоб не предъявляет. Принимает дулоксетин (Антидепрессант) по поводу депрессии, диагностированной 4 месяца назад. Наблюдаются небольшие непроизвольные движения в левой руке. Глазные щели расширены, разговаривает тихо, невнятно, часто вытягивает язык.

Жалобы и анамнез позволяют поставить диагноз: гибефреническая шизофрения F20.1 и острая дистония, вызванная лекарственными средствами (Галоперидолом) G24.0.

Назначено лечение - тригексифенидил (Холиноблокатор), для снятия острой дистонии, переход на рисперидон (Атипичный неролептик) для купирования гибефренической шизофрении, продолжать дулоксетин (Антидепрессант) для купирования депрессии. Повторный осмотр через 3 дня.

Повторный осмотр.

На момент осмотра никаких жалоб не предъявляет. Непроизвольные движения в левой руке прошли, глазные щели нормального размера; разговаривает с врачом заинтересованно, активно отвечает на вопросы. Мимика живая, зрительный контакт поддерживает, мышление последовательное.

Назначено лечение: продолжение рисперидона и дулоксетина, отмена тригесифенидила.

Комментарии: Прогноз благоприятный, возможна полная коррекция с пожизненным приемом рисперидона и дулоксетина, если не будут отмечены побочные эффекты.

На скорой введен галоперидол как нейролептик и седативное, которое действует через несколько минут после введения. Острая дистония (Дискинезия) вызваны побочными действиями галоперидола, чтобы ее снять применяется тригесифенидил. Дулоксетин назначен как препарат эффективный для данного пациента. Рисперидон назначен как атипичный нейролептик для поддерживающей терапии.

Примечательно, что шизофрения обычно развивается в 20-25 лет, но пациенту 19 и он уже имеет острую симптоматику.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

«Наконец произошел один случай. И теперь еще, когда я вспоминаю о нем, мною овладевают тоска и ужас. Но рассказывать, так уже все рассказывать.

На самом краю города, в убогой лачуге, жила вдова-прачка с тремя детьми. Двое из них умерли от скарлатины в больнице, вскоре после их смерти заболел и последний — худой, некрасивый мальчик лет восьми. Мать ни за что не хотела отвезти его также в больницу и решила лечить дома. Она обратилась ко мне. У мальчика была скарлатина в очень тяжелой форме; он бредил и метался, температура была 41, пульс почти не прощупывался. Осмотрев больного, я сказал матери, что навряд ли и он выживет. Прачка упала передо мною на колени.

— Батюшка, спасите его!.. Последний он у меня остался. Растила его, кормильца на старость… Сколько могу, заплачу вам, век на вас даром стирать буду!

Жизнь мальчика около недели висела на волоске. Наконец температура понемногу опустилась, сыпь побледнела, больной начал приходить в себя. Явилась надежда на благоприятный исход. Мне дорог стал этот чахлый, некрасивый мальчик с лупившейся на лице кожей и апатичным взглядом. Счастливая мать восторженно благодарила меня.

Спустя несколько дней у больного снова появилась лихорадка, а правые подчелюстные железы опухли и стали болезненны. Опухоль с каждым днем увеличивалась. Само по себе это не представляло большой опасности в худшем случае железы нагноились бы и образовался бы нарыв. Но для меня такое осложнение было крайне неприятно. Если образуется нарыв, то его нужно будет прорезать; разрез придется делать на шее, в которой находится такая масса артерий и вен. Что, если я порежу какой-нибудь крупный сосуд, — сумею ли я справиться с кровотечением? Я до сих пор еще ни разу не касался ножом живого тела, видеть — я видел все самые сложные и трудные операции, но теперь, предоставленный самому себе, боялся прорезать простой нарыв.

В начальной стадии воспаления желез очень хорошо действуют втирания серой ртутной мази, примененные вовремя, эти втирания нередко обрывают воспаление, не доводя его до нагноения. Я решил втереть моему больному серую мазь. Опухоль была очень болезненна, и поэтому на первый раз я втер мазь не сильно. На следующий день мальчик глядел бодрее, перестал ныть, температура понизилась; он улыбался и просил есть. Железы были значительно менее болезненны. Я вторично втер в опухоль мазь, на этот раз сильнее. Мать почти молилась на меня и горько жалела, что не позвала меня к двум умершим детям: тогда бы и те остались живы.

Когда я назавтра пришел к больному, я нашел в его состоянии резкую перемену. Мальчик лежал на спине, поворотив голову набок, и непрерывно стонал: в правой надключичной ямке, ниже первоначальной опухоли, краснела большая новая опухоль. Я побледнел и с бьющимся сердцем стал исследовать больного. Температура была 39,5; правый локтевой сустав распух и был так болезнен, что до руки нельзя было дотронуться. Мать, хотя сильно обеспокоенная, с доверием и надеждою следила за мною. Я вышел как убитый; дело было ясно: своими втираниями я разогнал из железы гной по всему телу, и у мальчика начиналось общее гноекровие, от которого спасения нет.

Весь день я в тупом оцепенении пробродил по улицам; я ни о чем не думал и только весь был охвачен ужасом и отчаянием. Иногда в сознании вдруг ярко вставала мысль: «да ведь я убил человека!». И тут нельзя было ничем обмануть себя; дело не было бы яснее, если бы я прямо перерезал мальчику горло.

Больной прожил еще полторы недели; каждый день у него появлялись все новые и новые нарывы — в суставах, в печени, в почках… Мучился он безмерно, и единственное, что оставалось делать, это впрыскивать ему морфий. Я посещал больного по нескольку раз в день. При входе меня встречали страдальческие глаза ребенка на его осунувшемся, потемневшем лице; стиснув зубы, он все время слабо и протяжно стонал. Мать уже знала, что надежды нет.
Наконец однажды, — это было под вечер, — войдя в лачугу прачки, я увидел своего пациента на столе. Все кончилось… С острым и мучительным любопытством я подошел к трупу. Заходящее солнце освещало восковое исхудалое лицо мальчика; он лежал, наморщив брови, как будто скорбно думая о чем-то, — а я, его убийца, смотрел на него. Осиротевшая мать рыдала в углу. По голым стенам лачуги висела пыльная паутина, от грязного земляного пола несло сыростью, было холодно-холодно и пусто. Рыдания сдавили мне горло. Я подошел к матери и стал ее утешать.

Через полчаса я собрался уходить. Прачка вдруг засуетилась, торопливо полезла в сундук и протянула мне засаленную трехрублевку.

— Примите, батюшка… за труды… — сказала она. — Уж как вы старались, спаси вас царица небесная!

Я отказался. Мы стояли с нею в полутемных сенцах.

— Не судил, видно, бог! — проговорил я, стараясь не смотреть в глаза прачки.

— Его святая воля… Он лучше знает, — ответила прачка, и губы ее снова запрыгали от рыданий. — Батюшка мой, спасибо тебе, что жалел мальчика!..

И она, плача, упала передо мною на колени и старалась поцеловать мне руку, благодаря меня за мою ласковость и доброту…

Нет! Все бросить, от всего отказаться и ехать в Петербург учиться, хотя бы там пришлось умереть с голоду.»

📖 Вересаев В.В. Записки врача. 1900.