Современная психиатрия

Женщина, 34 года. Муж, ребенок 4 лет. Отношения хорошие. 3 месяца назад трагически умирает отец, активный и здоровый мужчина, провалился под лёд на рыбалке. С отцом и матерью очень теплые отношения, живут они отдельно, в отдаленной деревне (около 500км от города пациентки). Смерть отца перенесла тяжело: часто плачет, плохо спит, мысли все время возвращаются к его смерти, ничего не хочется. Стало тяжело работать. Мать не хочет переезжать из деревни, пациентка винит себя в том, что как-бы оставляет ее одну. Домашние и рабочие дела делает "на автомате". Отвлечься от тяжёлых мыслей очень тяжело. Состояние не меняется, со временем легче не становится. Обратилась к врачу-неврологу.

Мужчина, 54 года. Семья, дети студенческого возраста. Работает врачом. Чувствует что пресытился работой, идёт на нее с тяжёлым чувством, тяготиться. Перестал читать журналы по специальности, не ездит на обучения и конференции. Приходится брать дополнительные смены (оплачивает учебу сына). Заметил что стал раздражительным, более резким с пациентами, утратил способность сопереживать. В дни нечастых выходных ничего не хочется, ощущение, что не успевает восстановиться. Суточный ритм сбит из-за ночных смен, дома часто не может заснуть ночью и наоборот спит днём. Любит встретиться с друзьями, раньше увлекался спортом и не против им заняться снова, но нет времени. Любит путешествовать и в отпуске чувствует себя живым, говорит "живу ожиданием отпуска". Обратился к коллеге психиатру для консультации о начале приема антидепрессанта.

Эмоциональное выгорание
Понятие эмоционального выгорания обычно употребляют в отношении работы, но оно может возникать от любой регулярной деятельности. Это не заболевание, а согласно МКБ "фактор влияющий на состояние здоровья". Человек при этом ощущает опустошение, безразличие к работе (возьмём классику), чувство отсутствия внутренних ресурсов к работе, снижение профессиональной эффективности. Важно, что эти симптомы присутствуют только в сфере работы, то есть вне рабочей обстановки он довольно бодр, ему интересно жить, есть силы на что-то. При большой рабочей нагрузке могут наблюдаться проблемы и в досуге, просто потому-что физически и эмоционально нет сил. Тогда показательными бывают выходные и отпуск, в них состояние нормализуется. На фоне эмоционального выгорания вполне могут возникать нарушения сна, раздражительность, соматические жалобы. Важно, что нет остальных симптомов депрессии - ангедонии (потеря способности получать удовольствие от того, что раньше радовало), апатии, стойкого снижения настроения (вне работы и в отпуске), суточных колебаний настроения, самообвинений, мыслей о смерти и суициде. В этом случае нужны не медикаменты, а изменения подхода к работе, облегчение графика, смена сферы деятельности, это всегда индивидуально. Показана психотерапия, чтобы разобраться в себе и понять, как вы пришли к этому состоянию и как это можно изменить.

Расстройство адаптации
Это один из вариантов стресс-ассоциированных расстройств. В этом случае в жизни человека происходит или постоянно присутствует стресс-фактор, который оказался для него чрезмерным и вызвал нарушения, приводящие к нарушениям функционирования, человек выпадает из трудовой и социальной жизни (либо они значительно страдают). Важно, что симптомы возникают в четкой связи с этим стрессовым обстоятельством (не позднее месяца после стресс-фактора). Также ограничивается и длительность данного расстройства, выведен ориентировочный срок в 6 месяцев после воздействия фактора, хотя если фактор продолжает действовать, то срок может быть дольше. По истечении этого срока нам стоит задуматься о смене диагностического представления и тактики. Симптомы могут быть схожи с депрессией: сниженное настроение, нарушения сна, утрата интереса к жизни, тревога, снижение работоспособности. Суицидальные мысли могут быть, но все же не так характерны и интенсивны, как при депрессии. Характерно, что симптомы временами облегчаются, временами обостряются. Важно, что картина проявлений не должна соответствовать критериям других расстройств, например явной депрессии, тревожных расстройств, ПТСР. По сути это некоторый период, в который отводится психике для "переваривания" стресс-фактора и адаптации к нему. В этом случае иногда нужна кратковременная симптоматическая медикаментозная терапия (для снижения тревоги или купирования нарушений сна), но в основном - кратковременная психотерапия. Многие выходят из этого состояния самостоятельно.

Депрессия
Тут действуют диагностические критерии, без этого никуда:
Наличие ≥5 симптомов в течение ≥2 недель, из которых один - сниженное настроение или ангедония:

сниженное настроение большую часть дня
выраженная ангедония
снижение/повышение аппетита
нарушение сна
психомоторная заторможенность или ажитация
утомляемость
чувство вины/самообвинения
снижение концентрации
суицидальные мысли или намерения

По сути легко заметно пересечение с предыдущими состояниями, но важно, что симптомы более выражены, стойкие, пронизывают все сферы жизни. Особенно мы обращаем внимание на такие симптомы как самообвинения, тотальную ангедонию, суицидальные мысли. В данном случае необходимо обращение к специалисту как можно быстрее.

Безусловно, совсем не часто легко отделить одно от другого. Эмоциональное выгорание является фактором риска развития депрессии, расстройства адаптации, если не удается его преодолеть, закономерно переходит в длительное депрессивное состояние. Стрессовые факторы могут ухудшать течение уже существующей депрессии или провоцировать развитие депрессии у предрасположенной личности. Разобраться бывает сложно даже специалисту.

С позиции пациента, я думаю, важно не скрывать за более лёгким термином более тяжёлое состояние. Рекордсменом тут будет эмоциональное выгорание - ставший какое-то время назад популярным термин очень часто скрывает за собой хорошую такую, добротную депрессию.

Немного другой формат, надеюсь было интересно!

Кровопускание

Древнегреческая гуморальная теория школы Гиппократа объясняла все болезни дисбалансом жидкостей в организме, не спрятались от нее и психические расстройства. За меланхолию отвечала "темная желчь", за манию и безумие - кровь. Теория эта переживала несколько пиков популярности, так что многим пациентом пришлось пережить кровопускание и очищение кишечника. С другой стороны, если уронить уровень гемоглобина до критического, человек и правда станет спокойнее.

Гидротерапия

Вода бесплатная, воды много. Психически больных тоже много, ведь наверняка она должна на как-то положительно на них влиять. В разные периоды пробовали обдавать водой под напором, длительно капать на голову, окунать в ледяную воду, заставлять днями лежать в ванной с водой. До середины прошлого века метод использовался очень широко, в основном уже в виде длительного приема ванн для успокоения.

Вращающее кресло Кокса

В 1780е в Великобритании одному ученому пришла такая идея - если сильно раскручивать человека, кровообращение в голове изменится и возможно это как-то повлияет на его психику. Он придумал стул, подвешенный на ремнях или закрепленный на оси, который можно было быстро раскрутить. Возможно он просто опередил время и его призванием была космическая отрасль. Человека плотно фиксировали, считалось, что это помогает при мании, агрессии и прочем безумии. В некоторых учреждениях использовали радикальный подход и стул раскручивали до 100-120 оборотов в минуту, сеанс мог длится до 10 минут. Крутили пациентов довольно долго, вплоть до 1850х, когда все-таки признали, что пациенты чаще ухудшались в результате процедуры.

Помещение в узкие клетки

В 19 веке в США, а затем и в Европе подумали, что если поместить больного человека в маленькую клетку, это вызовет шок (что безусловно верно) и как-то "перезагрузит" мозг, по крайней мере снизит агрессию. Метод работал в том смысле, что действительно снижал агрессию - сложно проявить агрессию, если практически не можешь двигаться.

Удаление яичников и матки у женщин

Врач из США Роберт Баттлер в 1872 году предложил операцию, которая по его мнению должна была излечить "нервные болезни" женщин. Он опирался на уже довольно заезженную идею, что особенности поведения женщин исходят из тех органов, которых нет у мужчин. Тут логично вспомнить о термине истерия, который происходит от греческого "hystera" - матка. Гиппократ и определил эту самую матку как источник всех бед женщин. Батллер же ввел понятие "истерии яичников" и начал их удалять. Несколько тысяч женщин прошли эту процедуру в США и Великобритании, в 1920х метод уже практически полностью исчез.

Холодное обертывание

Способ успокоения, который сочетал в себе элементы гидротерапии и воздействия температурой, а также физического стеснения. Человека плотно оборачивали в несколько слоев мокрой, холодной ткани, вроде как это должно было его успокоить. Метод очень широко использовался по всему миру вплоть до середины прошлого века, в СССР использовался еще в 70е, мне довелось поговорить с медсестрами, которые его застали.

Лоботомия

Неудачная попытка в психохирургию на совести португальского невролога Эгаша Мониш, который кстати получил за нее Нобелевскую премию в 1949 году. Идея метода заключалась в том, чтобы перерезать пути между префронтальной корой и глубинными структурами мозга, таким образом уменьшив симптомы. В лобной области сверлили отверстие и специальным инструментом (лейкотомом) пытались повредить белое вещество мозга. Позже был разработан модифицированный и упрощенный метод, трансорбитальная лоботомия, когда инструмент вводился через тонкую кость глазницы и разрушались связи между лобными долями. Данный метод можно было использовать амбулаторно, разработавший его Уолтер Фримен провел около 3500 лоботомий в США. Операция проводилась даже детям и подросткам. Эффект безусловно был - пациент становился спокойным, безразличным инвалидом. При этом смертность по некоторым данным достигала 10%, так как разрушения мозга проводились по сути наугад, то и результаты сильно разнились. Метод просуществовал около 15 лет и был запрещен в 1950х, но оставил пожалуй самый заметный след в истории психиатрии.

Метразоловая шоковая терапия

Начало 20го века ознаменовалось появлением нескольких методов, которые пытались воздействовать конкретно на мозг, вызывая его "перезагрузку". Этот метод разработал нейропсихиатр Ласло Медуна, базировался он на его ошибочном умозаключении, что у одного человека не может быть эпилепсии и шизофрении одновременно. Он сделал вывод, что это противоположные процессы и судорожный приступ может облегчить течение шизофрении. Основываясь на ошибочном суждении, он попал в точку, проблема была в способе вызова приступа. Пациенту вводили препарат метразол, который вызывал генерализованный приступ. Проблема была в том, что приступ зачастую был слишком интенсивным, пациенты даже умирали во время процедуры, по некоторым данным смертность достигала 1%. После появления ЭСТ метразол был полностью запрещен для использования.

Инсулинокоматозная терапия

Австрийский психиатр Манфред Закель в 1933 году представил свой метод вызвать в мозге шоковое состояние для "перезагрузки". Он работал в клиниках с пациентами, страдающими от морфиновой зависимости, используя инсулин с целью седации у пациентов с морфиновой абстиненцией. Временами случалось передозировать инсулин и человек впадал в кратковременную кому, у части пациентов врач заметил улучшение психического состояния после такого случайного лечения. Это и натолкнуло его на мысль о новом методе. Пациенту вводилась высокая доза инсулина, он впадал в кому, в которой находился 10-15 минут, после чего его выводили из состояния введением глюкозы. Изначально заявлялось о высокой эффективности метода и в 1935–1950-х годах многие психиатрические больницы Европы, США и СССР имели специальные отделения для инсулинотерапии. Позже все же стало очевидно, что метод опасный и имеет слабопрогнозируемую эффективность, а ЭСТ позволяет достигать хороших результатов намного безопаснее.

Большинство из этих методов ушли в прошлое в связи с неэффективностью и опасностью для пациентов, а открытие хлорпромазина в1952 году навсегда перевернуло мировую психиатрию. Из старых методов проверку временем и наукой прошла лишь электросудорожная терапия, о которой у меня есть подробный пост Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Опять вышло много текста, видимо по-другому я не умею :)

Собственно почему это интересует меня как психиатра? Мы уже разбирались в особенностях сна и знаем, насколько он важен. Последствиями апноэ будут выраженная дневная сонливость, когнитивное снижение, нарушения настроения. Установлена связь между проявлениями гипертонической болезни и ОАС, для пациентов с ОАС характерны высокие утренние цифры артериального давления. Установлена связь между ОАС и сердечно-сосудистыми рисками. Если кратко, то это значительно ухудшает качество жизни и потенциально снижает ее длительность. Человек может придти лечить бессонницу и депрессию, а причина в этом.

Поэтому я предлагаю вам обратить внимания на себя и своих близких. Самое простое - послушать как спит человек. Если вы слышите паузы в дыхании более 10с., это повод заняться проблемой. Если вы спите один и есть мысли о наличии проблемы, наверное можно воспользоваться диктофоном. Также симптомами могут быть сухость рта при пробуждении, ночная потливость, утренняя головная боль. Лучшим способом подтверждения диагноза является полисомнография.

В РФ вероятно проблемой ОАС занимаются сомнологи, я не очень в курсе, в Финляндии это отдано на откуп врачей общей практики и только подбор аппарата для CPAP-терапии производится узким специалистом. Для того чтобы понять масштаб проблемы - в Финляндии при подозрении у человека ОАС врач обязан выдать временный запрет на вождение, настолько сильно это влияет на дневное функционирование. В случае лёгкой и средней тяжести заболевания стоит начать с устранения корректируемых факторов риска - похудеть, снизить употребление алкоголя и седативных. На самом деле снижение массы тела помогает в большинстве случаев, другое дело что достичь этого сложно. Если говорить о методах лечения, то "золотым стандартом" будет CPAP- терапия. Пациент на ночь надевает маску, которая создаёт в дыхательных путях положительное давление и не даёт им сужаться. Сейчас многие из моих пациентов используют такие приборы, собственно с этого и началась моя заинтересованность вопросом. Есть ещё различные капы, в тяжёлых случаях может применяться хирургическое лечение. Цель лечения - снизить дневные симптомы, на CPAP-терапии большинство пациентов замечают улучшение. Вообще мне представлялось, что спать в маске очень неудобно, но пациенты чаще наоборот, не могут спать без нее, настолько апноэ ухудшает качество жизни. Обратите внимание, возможно это поможет улучшить качество жизни вам или вашим близким.

- если есть частная клиника, которой вы доверяете, можете поискать специалиста там

- по поводу советов от знакомых и друзей - тут как повезет, если человек хорошо отзывается о психологе, совсем не значит, что этот психолог хороший, как и обратное. Конечно, совет от человека, которому вы доверяете это как минимум повод обратить внимание на специалиста

- знаю, что есть платформы-агрегаторы, к сожалению не могу посоветовать что-то конкретное, так как не взаимодействовал с ними. До отъезда я предполагал как запасной вариант сохранение работы удаленно, так вот на одну из таких платформ даже собирался загрузить документы - по крайней мере требования заявлялись адекватные, проверка всех дипломов, опыт, супервизии.

Где бы вы не искали информацию о конкретном психологе, обращаем внимание на следующее:

- Информация об образовании: диплом ВУЗа, сертификаты о переподготовке, дополнительных курсах и тд. Стороннему человеку сложно определить, насколько качественно обучение в конкретном ВУЗе или на каких-то курсах (в качестве доп.образования), но это базовый минимум. Если дипломы и сертификаты не выложены в открытый доступ, это должно быть как минимум указано текстом, если необходимо вы можете попросить их предоставить. Хороший специалист не скрывает свое образование, это его плюс и сильная сторона.

- Опыт. Тут та же самая история, что и с образованием. У хорошего специалиста всегда есть что указать в этой графе. Если специалист молодой, не страшно, но тут бы я смотрел на честность. Все с чего-то начинают и есть большое количество хороших молодых психологов, но очень часто сейчас я вижу у людей 25ти лет указание опыта чуть ли не в 8 лет. Спасибо что хоть разговоры со школьной подругой туда не внесли. Описание опыта должно быть вполне конкретным, года и места работы, направления работы. Вот эти описания: "более 15 лет работаю в сфере лечения душ" меня напрягают. В плюсы я бы отнес наличие опыта работы в государственных учреждениях (специализированных) и больницах, там огромный поток и опыт нарабатывается очень быстро.

- Открытость. Хотелось бы видеть, что специалист не прячется под псевдонимом, не ведет эзотерические практики из Индии, имеет место работы или свой кабинет для очного приема.

- Указание подходов, в которых работает психолог. Тут немного отойдем в сторону, я смотрю на этот вопрос с медицинской точки зрения, поэтому ориентируюсь на доказательность и международную практику. Собственно мой личный опыт работы с этими данными совпадает.

Указание о работе в следующих подходах нас устраивает:

1. Когнитивно-поведенческая терапия (CBT) - "золотой стандарт" в терапии депрессивных и тревожных расстройств. Имеет наилучшую доказательность, структурирована и понятна, реально работает, признана во всем мире. Также ее "волны" - Рационально-эмоционально-поведенческая терапия (REBT), Терапия принятия и ответственности (ACT).
2. Диалектическая поведенческая терапия (DBT) - основана на сочетании КПТ и "Mindfulness" методиках. Разрабатывалась в том числе для людей с пограничным расстройством личности, эффективна при суицидальном поведении, зависимостях.
3. Интерперсональная терапия (IPT) - подход, который позволяет решить проблемы "здесь и сейчас", фокусируется на межличностных отношениях и через их правильное выстраивание - улучшение состояния.
4. Поведенческая терапия (BT) - работает при фобиях, панических атаках, обсессиях, ПТСР.
5. Когнитивная терапия бессонницы (CBT-I) - мы говорили о ней подробно в посте про бессонницу (Лечение хронической бессонницы), это подвид КПТ, но я вынес его отдельно, чтобы сделать акцент - это нужно искать если ваш основной запрос это бессонница.
6. EMDR-терапия (терапия десенсибилизации и переработки движениями глаз) - показала эффективность при ПТСР. EMDR- терапевты говорят, что она работает при любых проблемах, но я относился бы к этому с осторожностью.
Как правило у психотерапевта будет указано несколько подходов, которыми он владеет, либо основной, который использует. Указание подхода дает вам возможность почитать о нем до встречи, понять как примерно будет идти работа. Также это указывает на то, что хотя бы в теории психолог должен следовать соответствующей структуре и методикам. Да, работа с каждым человеком индивидуальна. Да, чаще всего психолог/психотерапевт на определенных этапах будет использовать элементы из других подходов, это нормально, но все эти "авторские " методики, которыми некоторые кичатся, на практике лишь показатель некомпетентности.
Откровенная чушь:
Расстановки по Хеллингеру - ищем кто из твоих предков накосячил, сейчас мы встанем в круг, сыграем сценку и все решится.
Регрессивные практики - накосячил ты, но в прошлой жизни, пойдем поищем.
Бета-резонанс, тета-волны, работа с аурой и все из этой кучи дерьма прекрасных методик - надо всего-лишь поймать свою тета-волну и дело пойдет.
Холотропное дыхание - возможность отправится в небольшой трип без запрещенных веществ.
Сомнительно: да простят меня коллеги, но я отнесу сюда гештальт-терапию и психоанализ. Это может быть очень интересно, но с прикладной точки зрения для меня сомнительно, если сравнивать соотношение затраченные силы/результат.
Отдельно скажу про телесно-ориентированные методики. Они определенно приносят пользу у некоторых людей, но я предлагаю воспринимать их как некую "разрядку", сливную воронку, куда мы можем спустить негатив и эмоции. В моем понимании, если проводить аналогию с медициной, это симптоматическое лечение, которое не влияет на суть проблемы.

Что должно насторожить при поиске:

1. Отсутствие данных об образовании и опыте, либо их сомнительное описание.

2. Любые отсылки на эзотерику, духовные практики, волны энергии и прочее.

3. Авторские подходы, указания на сомнительные методики.

4. Гарантия результата, обещание результата в короткие сроки.

5. Активный маркетинг в духе "5 сессий по цене 4", "первая сессия бесплатно".

6. Очень широкая или очень узкая специализация.

7. Позиционирование через принижение официальной медицины, каких-то групп людей (например женщин или мужчин, на Пикабу это прямо отдельный жанр от некоторых "психологов"), других специалистов.

8. Очень активное продвижение своих соцсетей. В целом я не имею ничего против представления себя в соцсетях, это удобный доступ к аудитории и страницы есть сейчас практически у всех специалистов. Меня смущает только, когда психолог постит по 10 сториз в день и бесконечно заливает контент, у хорошего специалиста дни расписаны на месяц вперед, это просто не нужно с точки зрения привлечения клиентов. Возможно человек сам от этого кайфует, но тогда надо понять, кто он в большей степени, психолог или блогер.

Что должно заставить насторожиться во время работы:

1. Очевидные вещи вроде нарушения личных границ, флирта, предложений встретиться вне сессий. Если у вас и возникла внезапно большая и чистая любовь, либо мысли о ней - немедленно заканчиваем рабочие отношения. Это настолько очевидная вещь, но как много случаев я знаю, когда это не соблюдалось. Также я знаю историю, когда психотерапевт (-ка) ходила домой к клиентке "пить чай", вроде как стала подругой семьи. При этом продолжали совместную работу.
2. Вы не понимаете что происходит, чем вы занимаетесь и куда движетесь. Если за первые встречи специалист не смог донести до вас эти вещи, помочь сформулировать цели и задачи, обрисовать план работы - это не очень хороший знак. Не обязательно бежать без оглядки, но надо просто обсудить эти моменты.
3. Значительно отклонение от подхода. Было заявлено КПТ, а вы уже третью сессию обсуждаете детские воспоминания и рисуете картинки. Как минимум повод спросить, когда начнете работать в рамках подхода.
4. Предоставление готовых жизненных советов. Запомните, психолог никогда не говорит касательно ваших жизненных ситуаций: "надо поступить так". Психолог и так имеет на вас значительное влияние, он должен помочь вам найти ваше верное решение, а не дать свое. Особенно доставляют истории по типу "я сходила к психологу и она сказала, что он не мой человек". Не перекладывайте ответственность за свои решения на другого человека, даже когда очень хочется.
5. Психотерапия - большой труд. Труд этот дается тяжело и тут я хотел бы, чтобы вы поняли меня правильно. Во время совместной работы не должно быть двух крайних ситуаций - вам все время плохо после сессий, тяжело и вы не чувствуете помощи и напротив, вам очень легко в психотерапии. В первом случае психолог "раздевает" вас, оголяет ваши проблемы, но не дает инструмента для их решения, надежды на будущее и поддержки. Во втором случае, скорее всего просто говорит то, что вы хотите услышать. В таком случае это платные свободные уши, это также бывает нужно и вполне допустимо, но стоит понимать, чем вы занимаетесь.
6. Советы касательно лекарственной терапии. Любые вмешательства в процесс медикаментозного лечения -табу. При этом неоднократно я сталкивался с ситуациями, когда психологи говорили моим пациентам: "сколько ты еще будешь пить таблетки", "ты уже можешь прекратить" и прочее.
7. Если вам некомфортно в терапии не с точки зрения работы над собой, а именно в вопросе взаимодействия с психологом - это нужно обсудить. Возможно вы просто не подходите друг другу, это не страшно.

Желаю удачи в поиске своего специалиста. Не делайте выводов о профессии по неудачному опыту. Ошибки не проверял, читайте так =)