Лига врачей

Это была даже не моя пациентка. Администратор в частной клинике. Назовем ее Ларисой. Она просто спросила - "ОП мне назначили Фемостон 2/10 в 53 года, что вы об этом думаете?"

Я начала задавать уточняющие вопросы. Выяснилось, что ее пару месяцев как начали мучить приливы и с апреля нет менструации. С этим собственно и обратилась к гинекологу.

Сказали сдать стандартные ЛГ и ФСГ ну и эти самые метаболиты. Типа чтоб посмотреть как метаболизируются какие эстрогены и что-то решить. Она не очень поняла что, я честно тоже.

Ну и, конечно, еще она сдала коагулограмму. Как же без нее.
- А липидограмму? - спросила я.
- Я сдавала раньше, но доктора она не заинтересовала. Там у меня есть изменения, но незначительные. - ответила Лариса. - А еще, я почитала, что гормоны надо начинать с минимальных доз, это так?

Ээх. Что не так во всей этой истории?

1. Ни в одних гайдах и рекомендациях не написано, что надо в менопаузе определять метаболиты эстрогенов в моче, слюне, кале, выдыхаемом воздухе или где либо еще. И уж тем более каким то образом (каким???) в зависимости от этого выбирать препарат для менопаузальной терапии.

Открою вам большой секрет - в России невелик выбор препаратов данной группы.Таблетированные формы - фемостон и анжелик, в качестве эстрогена содержат эстрадиола гемигидрат и валерат. И трансдермальные формы (с коими сейчас большая проблема в аптеках) - дивигель, эстрожель и климара. Содержат эстрадиола гемигидрат. Трансдермальные формы чуть более безопасны относительно риска тромбозов. Все.

То есть как бы и выбирать сильно не из чего.

2. Доза фемостона.
Сейчас мировая тенденция для менопаузальной терапии назначать минимально эффективную дозу эстрогенов. Если брать таблетированные препараты - в России мы имеем дозировки 0.5 и 1 мг эстрадиола. В мире еще есть препараты с ультранизкими дозами. Максимальное содержание эстрадиола валерата при назначении МГТ - 1 мг. Почему был назначен Фемостон 2/10 - вопрос.

3. ЛГ и ФСГ необязательно смотреть, если у нас нет сомнений что это климакс. В данном случае - 53 года, типичные жалобы. Интересно, какие еще были варианты? Это конечно не прям ошибка-ошибка, но деньги пациента можно было бы сэкономить.

4. Коагулограмма.
В стопервый раз повторю. Коагулограмма не предсказывает риски тромбозов и не должна применяться ни с целью оценки рисков ни перед приемом гормональной терапии, ни в ходе ее приема для контроля. Для оценки рисков как раз есть специальные шкалы. Вот их игнорировать не нужно.

5. Отсутствие интереса к липидограмме.
А вот как раз липидограмма очень важна, потому как она позволяет оценивать риски атеросклероза. Но почему-то она мало кого интересует. И глюкозу крови глядеть также обязательно.

Выговорилась. Кстати, это уже вторая женщина, от которой я слышу про метаболиты эстрогенов. Надеюсь, это не станет очередной модной вариацией развода пациентов на деньги и экспертность.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Эта история случилась около двух с половиной лет назад. Конец декабря. В поликлинике мало народа, все на новогодних ёлках и корпоративах.

⠀“Мы пришли проверить зрение, примите нас без записи ?”с такими словами в кабинет вошла Мама с малышом 7-8 лет, его зовут Саша. В очереди никого, конечно принимаю. Заполняю талон посещения, спрашиваю про жалобы.

⠀  Оказалось у мальчика был лейкоз и пересадка мозга, получали химиотерапию. Сейчас ремиссия.

⠀Начинаем осмотр, что-то плохо видит вдаль, коррекцию не даёт совсем .Приглашаю на повторный приём на завтра, как раз рабочая суббота.

⠀Проверяем зрение ещё раз, один глаз совсем не видит. Закапываю капли, расширяю зрачок.

На глазном дне нахожу изменения, предполагаю обострение лейкоза. Других проявлений нет. Пишу выписку, направление и родители едут в Центр Гематологии имени Димы Рогачева.

Мама позвонила в воскресенье, сказала, что их сегодня положили, обследуют.

⠀Больше она не звонила

⠀Октябрь 2020. Вышла с учебы, через неделю иду в отпуск. Очередь ко мне тридцать три вилюшки и всем срочно надо.

⠀Очередной малыш с мамой заходят в кабинет. Ребёнок приносит пакет с конфетами для меня. Смотрю, это же Саша. Я даже не знаю как описать, как я рада была его видеть.

⠀Тогда в декабре , мой диагноз подтвердили, у него было обострение лейкоза, 9 месяцев он провёл в Центре Гематологии. Была вторая пересадка костного мозга.

Позже , я много думала об этом случае , читала статьи и в русскоязычных , и в англоязычных ресурсах . Это очень редкое осложнение основного заболевания . Поэтому , когда Вы идёте к врачу , рассказывайте , чем Вы болеете , чем лечитесь . Тем самым , мы сможем быстрее поставить верный диагноз и назначить лечение.

https://vk.com/maria_dr_oftalmolog

Все вы знаете притчу о мальчике, который кричал волк и когда волк всё таки пришел ему никто не поверил и не пришел на помощь.

На этом примере мы можем разобрать вред информационного шума по поводу важных проблем и как у населения «замыливается» глаз и слух при ежедневном упоминание серьезных болезней. Одно из таких заболеваний - это сахарный диабет 2 типа (СД2).

Я не поверю, если вы скажите, что у вас нет родственника или знакомого с сахарным диабетом. С каждым годом это эндокринологическое заболевание распространяется всё больше и «молодеет» т.е. болеют им уже и молодые люди, а не только пожилые.

Может сложиться впечатление, что раз это повсеместное явление и люди от этого не умирают (на самом деле умирают от множественных осложнений диабета), то в принципе заболевание можно игнорировать. Я хоть и не эндокринолог, но СД - это самое частое заболевание после артериальной гипертензии с которым я сталкиваюсь в своем отделении. Казалось бы при чем тут диабет и почки?

Диабет поражает сосуды, а почки это по факту большой клубок мелких сосудов, который обязательно поразится при неконтролируемых сахарах. Если вы зайдете в отделение гемодиализа (это там где люди с неработающими почками получают лечение аппаратом искусственной почки), то примерно 25-30% всех там находящихся попали в такую ситуацию из-за сахарного диабета.

По общемировой статистике сахарный диабет является топ-2 причиной исхода в терминальную стадию почечной недостаточности. И это не то заболевание, которое за месяц или даже пол года способно убить почки, тут разговор о годах, иногда десятках лет. И никакой магии и многомиллионного лечения не нужно, чтобы избежать беды. Нужно всего лишь контролировать сахара и принимать прописанную эндокринологом терапию. Поверьте, это намного проще, чем 3 раза в неделю ездить в центр гемодиализа или пытаться трансплантировать почку.

Беда большинства патологий почек (в том числе и при диабете), что почки умирают молча. Вы же знаете все эти истории про тонущих людей, которые на самом деле не кричат, когда идут ко дну, а молча умирают. Ну вот почки хотят быть очень похожими на этих людей и почти никогда не болят, чтобы вас не беспокоить.

Поэтому вы должны быть ответственным родителем и периодически самостоятельно проверять своего ребенка в бассейне, а не ждать когда он начнет орать или за ним начнут прыгать спасатели. Проверка в случае поражения почек сахарным диабетом очень простая: креатинин крови и микроальбуминурия. Хотя бы эти два показателя, хотя бы раз в пол года-год вы должны сдавать, если страдаете сахарным диабетом.

Ещё раз зафиксируйте внимание на том, что людей с пострадавшими почками от сахарного диабета намного больше, чем от гломерулонефритов, поликистозной болезни почек, системных аутоиммунных заболеваний и т.д.. Самый обычный не контролируемый сахарный диабет страшнее, чем вот это всё.

Мой ТГ-канал: https://t.me/pyrikov

Тазовые спайки и аномалии маточных труб
Заболевания маточных труб и тазовые спайки препятствуют нормальному продвижению яйцеклетки и сперматозоидов через маточную трубу. Основная причина этого -воспалительные заболевания органов малого таза, вызванное хламидиями или гонококками. Также спайки и нарушение функции маточных труб могут вызывать эндометриоз, туберкулез малого таза, другие инфекции (аппендицит, воспаление кишечника), операции на органах малого таза (не только гинекологические).

Аномалии матки

Миома матки.
Данные относительно влияния миомы матки на способность к зачатию противоречивы. Небольшие миоматозные узлы, не деформирующие полость матки обычно не мешают наступлению беременности. Большие размеры узлов и их подслизистое расположение (когда узел растет в полость матки) могут являться очень вероятной причиной бесплодия или невынашивания и требуют хирургического удаления.

Полипы полости матки могут мешать имплантации яйцеклетки и также требуют удаления.

Другие причины, относящиеся к аномалиям полости матки – врожденные аномалии (перегородка полная или неполная), внутриматочные спайки или синехии, возникшие вследствие хирургического «выскабливания» полости матки и/или выраженного воспаления.

Факторы шейки матки
Нормальная маточная слизь в середине цикла облегчает транспортировку сперматозоидов в полость матки. Это те самые жидковатые тягучие выделения, которые вы можете наблюдатьу себя в середине цикла. Врожденные аномалии развития шейки и ее травмы (в том числе хирургическое вмешательство) могут приводить к сужению прохода (стеноз цервикального канала) и нарушению выработки слизи.

Эндометриоз.
Помимо развития спаек и фиброза при эндометриозе, а также повреждения ткани яичников (кисты, хирургическое вмешательство)эндометриоз нарушает выработку таких веществ, как цитокины и факторы роста, которые важны для процессов овуляции, оплодотворения и имплантации

Генетические причины.
Бесплодные пары имеют более высокую распространенность аномалий кариотипа (трисомии, мозаики, транслокации и т.д.), чем население в целом. Частота варьируется в зависимости от причины бесплодия и клинического анамнеза. Наиболее распространенными анеуплоидиями, связанными с бесплодием, являются 45X (синдром Тернера) у женщин и 47XXY (синдром Кляйнефельтера) у мужчин. Отдельных генов, которые влияют на фертильность не выявлено

Что не является причиной бесплодия, или его влияние не считается доказанным:
- недостаточность лютеиновой фазы
- аутоиммунная несовместимость
- наследственные тромбофилии
Исследования не показали связи распространенных тромбофилиий, включая фактор V Лейдена и волчаночный антикоагулянт с бесплодием и успехом ЭКО.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Преамбула: Вчера внезапно в комментариях на Пикабу появилась моя отметка под очень красочным постом и я сначала решил ответить, начал писать и получился длиннопост)

Откуда берется хронический парапроктит или свищи прямой кишки и как же все таки профилактировать?

Специально для Лиги Лени: неизвестно откуда берется и никак, если смотреть с позиции доказательности. Но давайте подискутируем.

И начнем сначала: парапроктит относится к гнойным заболеваниям мягких тканей. Выделяют острый парапроктит и хронический парапроктит - т.е. свищи. Так как это гнойная инфекция, соответственно у нее существует всего две причины.

Но начну рассказывать, почему вообще не все люди болеют гнойной инфекцией, например парапроктитом. Потому что у нас есть иммунитет и различная защита от болезнетворных микроорганизмов.

Самый непроницаемый барьер организма - это кожа, которая во первых механически не пропускает микробы внутрь. А кожа перианальной области - это вообще крайне защищенная штука. Для демонстрации защиты кожи перианальной области хочу также напомнить комментарии к моему посту "Почему человек становится проктологом" на фото ниже.

Получается, что кожа на животе постоянно выдержать попадание кала не может, а кожа перианальной области справляется с этим на протяжении десятков лет жизни. Параллельно микробы, словно на метро, могут передвигаться по кровеносным и лимфатическим сосудам из одного очага инфекции, например, кариеса или гайморита, в другой. Называется по медицински это гематогенный и лимфогенный пути.

Чтоб такие "поездки" происходили как можно реже (а в идеале вообще не происходили), существует иммунная система, которая способна отлавливать единичные "разведывательные" микробы, которые по каким-то причинам просачиваются через кожу или слизистые или "выезжают на прогулку" из очагов хронической инфекции, а затем нейтрализует их.

Дак вот любое гнойное воспаление может появиться по тем самым двум причинам:

- Первая - это ослабление систем защиты организма.

- Второе - большой натиск "захватчиков", то есть высокая концентрация микробов, с которой попросту невозможно справиться.

Ослаблять системы защиты перианальной области могут следующие состояния:

- переохлаждения, иногда пациенты отмечает, что перед болезнью сидели на холодной поверхности или купались в грязной воде

- любая имеющаяся острая или хроническая инфекция

- нарушения микроциркуляции, например при сахарном диабете

- желудочно-кишечные расстройства и, например, авитаминозы на их фоне

- хронический геморроя

- анальная трещина, которая сама по себе является входными воротами инфекции

- криптит, то есть воспаление специальных анальных желез - крипт

Самая частая причина большого количества микробов - это плохое соблюдение гигиены.

Также не нужно забывать, что существуют болезни, которые могут осложниться сначала острым гнойным парапроктитом, который потом превращается в свищ. А в практике в 30-50% случаев после острого парапроктита у больных формируется свищ прямой кишки.

Как же все таки профилактировать хронический парапроктит или свищи прямой кишки?

Так как доказательных способов фактически не существует, можно предположить следующие профилактические мероприятия:

- Каким-то образом на снижение заболеваниямоти свищами прямой кишки может быть своевременное и адекватно (подчеркиваю!) хирургическое лечение острого парапроктита с нормальным дренированием.

- Заживление раны должно проходить под тщательным контролем колопроктолога.

- Пациент с острым гнойным парапроктитом обязательно должен быть информирован о возможности перехода инфекции в хроническую

- Адекватное лечение и профилактика развития болезней прямой кишки также может снизить заболевание свищами прямой кишки.

Однако все эти способы профилактики мало зависят от пациента и имеют низкую доказательность. Однако, лучше всего профилактировать острый гнойный парапроктит не допуская снижения иммунитета и нахождения в условиях повышенного инфицирования.

Мой паблик ВКонтакте

https://vk.com/hirurg_perm

Часто мамы маленьких девочек сталкиваются с проблемой синехий или "слипания" половых губ. В этой публикации я расскажу, что это такое,как с ними бороться, и нужно ли?

Что такоеи синехии?
Это сращение или слипание половых губ.

Почему они возникают?
Считается что основная причина появления синехий - это физиологический дефицит эстрогенов у девочек. Неправильная или агрессивная гигиена девочки тожеможет провоцировать их появление. Кстати, из-за эстрогендефицита, иногда синехии могут возникнуть и у женщин в постменопаузе, не живущих половой жизнью.

Нужно ли с ними что-то делать?
В большинстве случаев – нет. Синехии проходят самостоятельно к периоду полового созревания девочки.

А в каких случаях все-таки надо?
Если из-за них затрудняется отток мочи, ребенок не может мочиться и испытывает боль при мочеиспускании. Или если возникают рецидивирующие (повторяющиеся) инфекции мочевых путей.

Как и чем лечить?
Единственным доказанным способом терапии являются местные эстрогеновые мази. Производится мягкое регулярное нанесение препарата с легким нажимом. Дозу курс и длительность вам определит лечащий врач, но обычно длительность составляет не менее 1,5 мес. Ни в коем случае нельзя разрывать синехии насильно. Если гинеколог предлагает вам такой вариант – поменяйте врача! Иногда, при неэффективности местной терапии, может применяться хирургическое разделение, но необходимость в нем возникает очень редко и начинать с него уж точно стоит только в крайних случаях!

А как предотвратить их появление?
Для профилактики рецидива по окончании курса лечения могут быть использованы вазелин, смягчающий детский крем. И очень важно соблюдать правила гигиены девочек.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad