Сага о стоматологии. Глава 104. Чем лучше восстановить зуб, пломбой на штифте или культевой вкладкой?
Будет длиннопост, так, что садитесь поудобнее, наливайте что-нибудь и погнали.
В главе 101 мы узнали, как восстанавливают зубы различной степени разрушенности и что такое феррул. Для тех, кто только пришел вкратце поясню. Феррул-это остаточная часть коронкового дентина высотой и шириной не менее 2 мм.
Если у нас остается менее 50% этого периметра, то зуб просто так не достроишь пломбой, не обточишь и не покроешь коронкой, иначе эта вся конструкция потом быстро окажется у пациента в руке из-за малой поверхности сцепления с зубом. Тут следует восстановить сперва культю штифтовой конструкцией, которая эту площадь знатно увеличит.
Перед детальным разбором всего этого дела, хотелось бы всех предостеречь от подмены понятий.
Штифт-это инородное тело, которое вставляется в корень разрушенного зуба. НЕ ПУТАЕМ С ИМПЛАНТАТАМИ, КОТОРЫЕ УСТАНАВЛИВАЮТСЯ В КОСТЬ. Этому вопросу я посвятил отдельную главу. Не путаем!!! Имплантат устанавливается, когда корень уже окончательно всё!
И в этом моменте перед многими пациентами встает выбор, какую штифтовую конструкцию стоит установить, так как они делятся на 2 основных вида. Сразу говорю, они обе имеют штифт, обе нужны для одного и того же, обе в обязательном порядке покрываются коронкой, обе хорошо могут функционировать и стоять годами. Выбираются также как и имплантаты, и коронки, и вид наращивания кости, т.е. исходя из показаний, а не кошелька пациента или трендов форума.
1) Прямые конструкции
Изготавливают прямо во рту у пациента. Являются, пломбой на штифте, и называются модным словом «билд-ап», что по-буржуйски «наращивать». Зуб изолируется от слюны, запломбированный канал частично распломбирововается, туда сразу вставляют обработанный штифт со специальным пломбировочным материалов, после чего на штифте ваяется новая культя, которая обтачивается и покрывается коронкой. В обязательном порядке. Почему? Смотри тут
Штифты бывают нескольких видов.
Так выглядит изготовление конструкции. Картинки, просто взял в инете, если что.
Так выглядит после обточки
А это схематично, чтобы вы поняли.
Какие плюсы у данной конструкции?
- Быстро в плане сроков. Пришел, тебе сваяли прямо в кресле культю, обточили, сняли слепок и сказали в следующий раз сказали проходить уже за коронкой. Как минимум, минус одно посещение стоматолога.
- Прочная фиксация самой конструкции к зубу, при условии современных материалов, нормальной изоляции от слюны при установке и достаточного количества оставшихся тканей. Из-за этого не надо зафигачивать штифт слишком глубоко в канал.
- Более прочна фиксация конструкций по адгезивному протоколу. Если речь идет о тонких безметалловых конструкциях, таких, как керамические накладки или коронки из стеклокерамики, то композитный билд-ап будет идеальным вариантом, так как связывается с такими конструкциями буквально намертво, в отличие от металлических вкладок.
- Эстетично. Так как металлические штифты используются всё реже, да и те можно перекрыть непрозрачными материалами, а стекловолокно не темное, то на такие конструкции смело можно ставить коронки из полупрозрачной прессованной керамики и ничего не будет «серить»
- Делается, как правило, терапевтом, который этот зуб пролечил. Меньше рисков, что врач напортачит с распломбировкой канала.
- Легко извлечь, если зуб надо будет перелечить. Пломбу спиливаем, а штифт разбиваем или выбиваем ультразвуком. Больше тканей сохраняется
- Нет разгерметизации корневого канала. Все работы выполняются с изоляцией от слюны. Попадание инфекции в корневой канал исключено.
- Лучшая сохранность тканей. Конструкция не требует больше растачивать устье корневого канала, чтобы сделать путь введения конструкции. Штифт адаптируем максимально под канал и заливаем материалом… WIN
-- отсутствует вероятность возникновения аллергии на металлы или гальваноза (явление, когда при воздействии электрического тока в результате химической реакции между различными металлами в присутствии электролита, в качестве которого выступает обычная слюна. возникают неприятные эффекты, такие как жжение слизистой, металлический привкус и прочие болячки).
- Для врача более выгодно. Не вычитают из твоей выручки техническую часть работы… PROFIT!!!
- Проще точить под коронку и меньше тупятся боры. Композитный билд-ап алмазный бор режет, как нож масло, в отличие от металлических вкладок.
- Не высокие материальные расходы на каждую конструкцию. Штифты, адгезивы, пломбы, коффердамы только в разовой закупке вызывают душение жабы. А так расход небольшой.
- Универсальность цвета. Ещё лютый вин, что на поверхности билд-апа можно использовать композит любого «зубного» цвета (Если делать коронки из металла, то ВООБЩЕ любого, хоть синего. Да, такие пломбы тоже бывают). Все равно перекроется коронкой. Исключение: если коронки из стеклокерамики и очень тонкие.
- Не зависишь от зубного техника и литейки. Они могут забухать, заболеть, сломаться, остаться без расходки…ну ты понял.
- Стильно, модно, молодёжно. Средне сделанный билд-ап вызывает больше восхищений коллег в Запрещенограммах, чем хорошая культевая вкладка.
-Может быть неотложной эстетической помощью, когда что-то из зуба вывалилось, а вставить не представляется возможным. Даже в подгнивший\сломанный корень можно иногда вставить штифт, замазать говном и даже сверстать на коленке временную коронку из жидкой пластмассы за 1 час. Да, с этим на Мисс Вселенная не пойдешь, но проходить недельку-другую-всю жизнь, подкопить денег, или просто дожить до полноценного приема. Гарантию, на такие очумелые ручки никто не даст, если что!
- вытекая из предыдущего пункта, может быть штифтовой конструкцией пост-апокалипсиса. Прям как штампованная коронка, кстати.
В зуб можно вставить что угодно и залить тоже, в пределах разумного, ясное дело. Было время, когда вместо штифтов использовали куски скрепок или мелких гвоздей, а фиксировалось это дело на древние цинк-фосфатные цементы. Понятно, что многого от такой конструкции ждать не стоит. Да и какая разница, если тебя могут завтра в рейде супер-мутанты сожрать, а сегодня хотя бы шашлычок из человечины пожуешь.
А теперь минусы:
-Высокие временные затраты. Тут важно понимать, что сделать билд-ап можно из быстро и дешево, но если хочешь качественно, то придется повозиться. А время у врача-самый ценный ресурс и коррелирует с его заработком.
- Большая стоимость для пациента. Исходя из предыдущего пункта, в нормальной клинике, большие временные затраты идут дороже
- Высокая требовательность к оснащению, условиям и материалам, если мы говорим про нормальный билдап, который вместе с коронкой не вылетит. Тут нужно и много времени для приема, и обученный ассистент, и пескоструйный внутриротовой аппарат, и куча пузырьков за много денег, и специальный композит двойного отверждения, и коффердам для изоляции от слюны.
-Требуется тщательная изоляция от слюны. Это архиважный прям пункт. Билдап можно сделать какой-угодно, но если композитный билдап делать в луже слюны\крови, то долго он не проживет, так как композиты требуют идеальной сухости в операционном поле. Опять же, если билдап делать из стеклоиономерных цементов, то там сухость не такая сильная нужна, но прочность таких материалов меньше. Для нормальной установки композитного билд-апа зуб изолируют коффердамом-это специальный латексный платок, который изолирует причинный зуб от всего рта.
- От пациента требуется долгое время сидеть с открытым ртом. Пока врач всё обработает, пока установит. Короче, не для тех, у кого проблемы с открыванием рта
- Высокие требования к навыкам врача. Сделать такую конструкцию на коленке вчерашний студент может, но долго ли она простоит?
- Повышенный риск перелома корня, если штифт вкручен. Эта проблема актуальна для врачей старшего поколения, привыкли к винтовым анкерным штифтам, которые специальным ключиком вкручиваются в канал. И вдобавок ещё всё это не покрывается коронкой. Такие зверств мало какой зуб выдержит. Почему? Писал тут. Глава 17. Благо, сейчас большинство перешли на стекловолокно, где резьба отсутствует.
- Штифт не всегда плотно может прилегать к стенкам корневого канала, что надо обязательно компенсировать более качественными материалами.
2) Непрямые конструкции.
Изготавливают по слепку в зуботехнической лаборатории. Представлены чаще всего культевыми вкладками (они же ШКВ, ЛКВ), где штифт и культевая часть являются одним целым.
Формируется полость и путь введения под вкладку, один из каналов распломбировывается на 1\2-2\3 длины корня, снимается слепок и отдается зубному технику.
Этот слепок отливается из гипса, из воска\выжигаемой пластмассы делается будущая вкладка и отдается литейщику. Литейщик отливает её из металла, техник малость обрабатывает, подгоняет и отдает врачу. Врач фиксирует вкладку в зуб с помощью цемента, потом всё это дело обтачивается и покрывается коронкой.
Иногда делают некий промежуточный вариант. Врач моделирует во рту вкладку из выжигаемой пластмассы, а потом отдают эту штуку напрямую в литьё, но как по мне, возни больше, профит сомнительный.
Культевые вкладки делятся на несколько видов.
Кобальт-хром считается основным материалом, из него делают 99,9% всех вкладок. Дешевый, пластичный, надежный, неподотчетный, минимум аллергий… короче, твой бро.
Идеален за счет своих пластичных свойств, за этого у него выше долговечность, герметичность, аллергии сведены к нулю и меньше риск перелома корня. Только сейчас его мало кто делает, потому что дорого, у зубных техников в разы больше гемора с закупкой, хранением и использованием золота, а спрос уже не такой высокий. Забегая вперед что те, кто готов платить, реже соглашаются на компромиссные работы.
Появились в массах примерно в начале 2010-х вместе с коронками из того же материала. Позиционировались, как что-то мега-надежное и красивое. И без аллергий, тут на самом деле раздули из мухи слона, так как процент их и так ничтожно мал.
Потом от них многие отказались. И если коронки себя оправдали, то вкладка из ДЦ-полная хрень! Сюда же относятся и штифты из керамики и ДЦ.
Любая штифтовая конструкция должна прочно сидеть в канале, чтобы не вылетала у пациента, но не настолько, чтобы её не смог бы достать врач, чтобы перелечить зуб, в случае чего. За счет своей точности ДЦ максимально адаптирован к стенкам, поэтому его не реально выбить целиком ультразвуком, как металл, а из-за прочной структуры, его не разбить в труху, как билд-ап со стекловолокном. Извлечение такой заразы занимает уйму времени, горсть сточенных до блеска боров(А БОРЫ СЕЙЧАС ДОРОГИЕ!!!), уничтожение массы собственных тканей зуба…и всё это ради перелечивания, которое делается без гарантии! Как правило, если пациент приходит с такой штукой, то…проще удалить зуб. Если тебе такую вкладку предложил врач, то сам знаешь, что ответить.
Вкладки также бывают однокорневые и многокорневые, разборные и неразборные.
Многокорневая вкладка, как нам подсказывает Капитан Очевидность, фиксируется сразу в несколько корней. Это осуществимо, когда корни идут параллельно, например у верхней четверки. Если говорить про 6 и 7, где корни торчат рогаткой, то в дело вступают вкладки разборные, когда некоторые штифты делаются съемными и устанавливаются в момент фиксации вкладки через её культевую часть. Их философия заключается в том, что они мол лучше держатся в зубе за счет расклинивающего эффекта.
Как по мне, это, минимум, ненужная хрень, а, максимум, ещё и опасная. И вот почему:
-Если вкладка сделана и установлена нормально, зафиксирована на нормальные материалы, то одного штифта хватит сполна.
-Если любая штифтовая конструкция- это уже риск для зуба, снижающий его прогноз, то вкладка с расклинивающим эффектом дает ещё больше риск трещины корня.
-Анатомия некоторых корневых каналов не всегда позволяет их распломбировать их так. Чтобы не ослабить потом зуб. Например, небный канал у верхних 6 и 7 зубов и задний канал у нижних, как правило, прямые, широкие, с толстыми стенками. Их легко найти, легко расширить до нужного размера, чуть ли не до самой верхушки. Если говорить про щечные и передние каналы, то они, как правило, узкие, кривые, с тонкими стенками, их устья находятся где-то в заднице. Также их корни имеют различные инвагинации и поднутрения, отчего даже просто их пролечить или запломбировать становиться проблемой, не то, что засунуть туда штифт и дать на него нагрузку.
-Ещё беда заключается в том, что если билд-апы делают по традиции терапевты( те, кто лечит), то вкладки сами ортопеды(делает коронки). Распломбировка под вкладку требует мало-мальских знаний анатомии корневых каналов. И если с широкими каналами будет попроще, то с узкими часто бывает беда. И эта беда усугубляется у узких специалистов, когда ортопед не имел опыта лечения зубов, и при этом он слишком зашоренный в своей специальности. Такой врач банально может не знать, где какой канал бывает и как он идет. Зуб такой с высокой вероятностью удаляется.
- Как я писал ранее, штифтовая конструкция должна в случае чего быть нормально извлечена, а многокорневую рогатину надо сначала распилить между собой, потом уже вытащить из зуба каждый штифт по отдельности. Порой после этого от стенок корней остается одно название, проще было…вытащить вместе с зубом.
С билд-апами с 2 и более штифтами в одном зубе почти та же история.
Исключение: 2 штифта в 1 канале допускается, когда канал слишком широкий для самого толстого штифта. Тогда берем маленький и подпираем большой. Это допустимо.
Такие конструкции появились, когда были ещё древние материалы, плохие условия и не такая точная техничка, дабы скомпенсировать всё это дело. Смысла многокорневых штифтовых конструкций в наши дни никакого нет, если кто-то их сейчас делает, то врачи старой закалки по привычке, как в том анекдоте про одноглазого пирата с крюком на руке, которому на глаз насрала чайка. Ну или если ты работаешь в говноклинике, где у тебя всё как 40 лет назад.
Немного отвлеклись! Перейдем к плюсам вкладок
-Экономия времени врача. Это актуально для дешманских клиник или в госке, где работа идет на количество. Пациенты туда идут лишь за низкой ценой. Повышать цену нельзя, поэтому чем меньше пациент проведет в кресле у врача, тем больше людей можно принять и больше заработать.
-Не высокая стоимость. Снимать слепки можно частичными «закусками». Вкладки у техника стоят недорого, а если врач сваяет вкладку во рту из пластмассы и отдаст в литье сам, то ещё дешевле. Соответственно для пациента можно сделать ниже цены. В эконом-клиниках и лабораториях вкладки стоят на потоке, техники называют их «семечки».
-Низкая требовательность к оснащению и условиям клиники. Обточить можно простым оборудованием, слепки можно снять простым материалом, зафиксировать на самый дешевый цемент. К техничке требования будут повыше, но всё же это не тонкие виниры
-Низкая требовательность к скиллу врача и техника. С вкладок, как правило, молодые врачи и зубные техники начинают свою карьеру в несъемном протезировании. Делать не сложно, главное понимать принципы.
-Меньше требований к изоляции от слюны. Если композиты у нас влагу не переносят вообще, то вкладки фиксируются чаще всего на стеклоиономерные цементы, которые с влагой если не в десна, то ненависти у них нет. Можно изолировать просто ватой, главное, чтобы не было лужи. Если пошла чуть кровь из десны, не беда. Это, пожалуй, единственная причина, по которой вкладки применяют до сих пор в нормальных клиниках. Используются они больше для компромиссных работ, когда зуб ну прям очень сильно разрушен.
-Можно легко вклеить, если друг выпала вместе с коронкой и нет трещины корня.
-Быстро фиксируется, не надо долго сидеть с открытым ртом
-Вкладка плотно прилегает к стенкам канала. Если в твоем арсенале есть только говноматериалы, то вкладка будет надежнее
А минусы?
-требуется + 2 персонажа. Техник и литейщик.
- Дольше по срокам. + 1 посещение, несколько дней времени. Надо отдать слепок технику, отлить, сделать вкладку…. Короче, не за 1 день.
- Вкладки, как правило делаются из металла и их можно зафиксировать только на цементы химического отверждения, поэтому они приклеиваются к стенкам, а держатся только за счет плотного прилегания, из-за этого нужно глубже распломбировывать канал. Из-за этого может быть сложнее извлечь для перелечки.
-Некрасиво. Если для металлокерамики не принципиально, так как там всё перекрывает опаковый слой, то для красивой стеклокерамики вкладка на передние зубы не подойдет. Она будет тупо просвечиваться через коронку, давая ей серый оттенок. Исключение-золото, тут наоборот зуб может дать более естественный теплый оттенок. Дело за малым(сарказм), найти опытного техника, который работает с золотом и с безметалловыми конструкциями одинаково круто.
- Во время снятия слепка нужно открыть доступ в канал, который до этого терапевт тщательно мыл и пломбировал. Снять слепок с коффердамом не получится, поэтому канал у нас часто наполняется слюной с бактериями, которые могут вызвать воспаление, несмотря на пломбировку. Понятное дело, что канал потом закрывается временной пломбой, но всё же. Мы не можем сказать: «Так, товарищи бактерии, тогда был злой терапевт атаковать зуб можно было, а сейчас будет добрый ортопед вкладку делать, ведем себя нормально».
- Сложнее извлекать при перелечивании зуба. Приходится дольше возиться и больше тканей спиливать вокруг.
- чтобы вставить вкладку нужен путь введения и отсутствие поднутрений. Устье канала должно быть воронкообразное, а для этого надо немного драгоценных тканей зуба. И если на молярах +- 0.5-1 мм не так критичны, то на нижний резцах очень даже.
- Менее выгодно для врача материально. Тут, конечно, зависит от политики клиники и цен.
-После фиксации вкладки зуб надо доточить, чтобы снять слепок уже под коронку. С одной стороны, есть плюс, что техник уже делает вкладку по форме культи, с другой, что дотачивать иногда всё-таки надо.
-Выше себестоимость за единицу. Значительная часто стоимости отдается технику.
- Зависишь от зубного техника и литейки. Они могут забухать, заболеть, сломаться, остаться без расходки…ну ты понял.
- НЕ Стильно, НЕ модно, НЕ молодежно. В Запрещенограмме не похвастаешься. Обвинят в отсталости. Ассоциируется с бичевыми стоматологиями.
-В современных клиниках вкладки если и делают, то редко и то в случае компромиссов, когда надо впихнуть невпихуемое. Гарантию на такое почти никто не дает.
Резюме: Штифт с пломбой делаем, когда можно изолировать зуб коффердамом.
Если феррула частично нет и от слюны зуб изолировать невозможно, пациент не готов удалять этот зуб, осознает все риски, то делаем вкладку.
Ну, а на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Если вы тут недавно, то читаем предыдущие главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Не надо обижаться, если я вас отсылаю к какой-то главе, так как вопросов становится много, а разжевывать каждому одно и тоже по несколько раз тяжело.
Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
И ещё! Если что-то срочное, то звоните +79057685253(телеги на номере нет) в 8 до 22 по Москве. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите в телегу.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Там удобнее навигация по главам.
Так как, вас становится нереально много, то СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких прелюдий, а можно вопрос, удобно ли вам? и т.д. Пишем по пунктам.
Здравствуйте,
меня зовут ....,
я с Пикабу… или откуда-то ещё.
Из такого-то города\региона ( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что).
Задаем вопрос.
Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму
Жалобы: что болит, когда выпало, когда появилось… и т.д.
История болезни: когда началось, где и когда пробовали лечить, когда удалили зуб и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем
Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Кидаем снимки, если есть.
Если есть КТ, то кидаем на почту vadbel1310kt@yandex.ru В теме письма указываем ваш никнейм телеграме, чтобы я мог понять кто это прислал, посмотреть и ответить.
Что бы вы хотели получить от консультации? Совет? Направление? Лечение?
Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если хотите приехать на консультацию, то пишите в Телеграм. Если что работаю только в одном месте. Территориально станция метро Филевский парк! На то, что написано в поисковиках не смотрим!
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже напишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день-другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!
