Все о медицине

Кажется, что всё очень просто. Все же слышали про грыжи, протрузии, артриты, проседание диска. Еще часто можно услышать про то, что почти в 99% случаев болит спина из-за миофасциального болевого синдрома и триггерных точек. А ещё там защемляют позвонки и случается межреберная невралгия.

Помогает, как все знают, от боли в спине массаж, "похрустеть" позвоночником, баня, тренажерный зал, йога, ну и конечно же нестероидные противоспалтельные препараты (НПВП). А, ну и ещё блокады кортикостероидами. И если бы так было всё просто, то на этом можно было бы и закончить.

Но тут есть одна проблема: всё намного, намного сложнее. Боль в спине нельзя свести к какому-то одному знаменателю. Цена ошибки велика - можно пропустить какое-то серьезное заболеване. И при этом очень часто эффективность медицинской помощи оказывается очень низкой. Обращаю внимание - не качество, а именно эффективность, которая зависит от навыков самоуправления пациента (как это называется в рамках биопсихосоциальной модели, напрмер вот и вот ), от коммуникативных навыков врача и пациента (от этого зависит степень такого параметра как "комплаэнтность", т.е. "приверженность терапи"), от ресурсов системы здравоохранения, от качества проводимого постдипломного образования.

Про ресурсы здравоохранения, это отдельная боль, по заявлению глава Минздрава Михаила Мурашко В России не хватает около 23,3 тыс. врачей и 63,6 тыс. (ссылка: https://www.rbc.ru/society/25/02/2025/67bd95d09a79471fb60513...) , вот кому интересно еще небольшой обзор на эту тему: https://www.kommersant.ru/doc/6691140

Обычно маршрут пацента получается такой:

1. Сначала пробует самолечене. Пьет таблетки, которые услышал в рекламе. Чаще всего это НПВП. Но какие это НПВП? Насколько они безопасны для него именно? А вдруг у пациента риск сердчечно-сосудистых патологий высокий ему никакие НПВП нельзя? А понимает ли он разницу между селективными и неселективными НПВП? Знает ли, что разные препараты одной группы нельзя КАТЕГОРИЧЕСКИ смешивать? А знает ли он как отличить механическую боль от воспалительной (а там разные подходы нужны)?
   Если самолечение помогло, то окей, он успокаивается пока в следующий раз не прихватит.

   
   2. Если, что бывает чаще, самолечение не оказало нужного результата, то пациент идет в первичное амбулаторное звено. Там врач - обычно это терапевт, хирург или невролог, смотрит на ключевые признаки, это текущее общее состояние, степень выраженности боли, красные флаги (о них - ниже), назначает терапию первой линии, проводит, если целесообразно, тесты. При подозрении на воспаление может назнавить анализы (СОЭ, С-рб, общий клин анализ - это как минимум) при подозрении на травму или механическое повреждение - кт, мрт, рентген. На всё про всё обычно есть- 15-20 минут. Врач тут мыслит категорией, прежде всего, исключения самого худшего. Выбирать есть из чего: целая куча ревматологических, неврологических, механических патологий.
   
   Например: пациент жалуется на постоянную боль в спине, не зависящую от положения тела и усиливающуюся к утру, создающую ощущение скованности при движении после отдыха.
   Дебютом ревматоидного артрита завуалированным может это быть? Может. А может у него воспаление из-за того, что пожилой возраст или он спортсмен и там возник компресионный перелом позвонка и вот трабекулярный отёк, воспаление? Тоже нельзя исключать для определенных групп населения.

   И вот начинается поиск. Клинический анализ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, рентген. И вот, например, С-реактивный и клинический анализ по СОЭ показывает воспаление, лейкоцитоза какого-то нет серьезного, ревмофактор в порядке, по ренгену всё ок, ну есть какая нибудь старая грыжа на 4 миллиметра (но миллиметры, - это уже МРТ покажет, на ренгене мы просто высоту расстояния между позвонками увидим уменьшевшуюся). Окей, даём сдать ещё антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП). Тоже норм. Тогда следующим идёт анализ на антитела к цитруллинированному виментину (анти-MCV). И вот он, оказывается положительным (более 20 ОЕд/мл).

- О-па, - говорит врач, - нашли остеоартит (ОА)!
- Ну всё, теперь начнем лечение?
- Нет, теперь вам к ревматологу, лечить будет он.

Т.е. пациент пришел на первичный прием, сходил сдал анализы, сходил на ренген, пошел на второй прием, еще раз сдал анализы, ещё раз на прием пришел, и это ещё не всё.

Вот где-то среди этих этапов пациент часто терается, часто потому, что назначенные первой линией средства помогли снять воспаление временно, сил времени и желания ходить дальше в походы по врачам нет и получается, что дебют ОА пропущен, боль имеет все шансы стать в итоге хронической. Будет ли доволен такой пациент таким лечением? Скорее всего нет. Было бы лучше, если бы врач имел силы и время заняться немного просвещением пациента (что мы ищем, какая вилка результатов ожидается, какой стратегии сейчас придерживаемся)?

Ну скорее всего да, но на это нужны совсем иные ресурсы временные, психологические и физические (и не со всеми пациентами можно вообще адекватно поговорить, к сожалению).

А еще может быть, что пациент забьет на рекомендации (таблетки пить вредно), начнет лечиться по совету бабы Маши/соседа/из интернета (чего эти врачи там понимают, я вот расскажу как надо), на фоне облегчения от НПВП поедет на огород/соревнования/бухать на шашлыки и даст избыточеую механическую нагрузку, подмерзнет.

Ну и может быть, что врач, увидив ревмофактор в норме, не пойдет дальше искать по АЦЦП и анти-MCV.

3. И вот это боль боль. Не получив должной диагностики пациент идёт на массаж, какое нибудь костоправство, чтобы ему там всё размяли, вправили-поправили, налидили клеточное дыхание (нужное подчеркнуть).
Скажу сразу - критерий того, что массаж/мануалка не является основным решением, это отстутствие эффекта в долгосрочной перспективе. Т.е. раз в полгода спина начинает болеть одинаково (хуже, если оно ещё и усиливается в долгосроке) и пациент снова и снова повторяет свой поход к мануальщику. Это значит, что лечение этими средствами идёт неправильно. Либо самоуправление страдает. А вот кстати, как выглядит схема самоуправления при боли в спине:

Либо вообще проблема в чем-то другом. У меня был пациент, которого больше 10 лет (был он у меня давно, уже позабыл, но, кажется, что даже около 15 лет) лечили массажем от болей в спине и теле в целом. Огромное количнество времени. Ему то лучше, то хуже становилось. А в итоге у него обнаружилась подгра. Подагра, это когда повышается уровень мочевой кислоты и в организме начинатеся отложение её солей. Скверная штука, которая лечится только медикаментозно (Аллопуринол или Фебуксостат) со строгим поддержанием специальной диеты. Кому интересно, вот здесь подробный гайд что делать с подагрой от НИИ Ревматологии РАМН https://rheumatolog.ru/sites/default/files/images/patients/p...

Если бы были адекватные медицинские знания у того "специалиста", к которому он обратился с вопросом боли в спине, то он бы рано или поздно точно бы заподозрил неладное и отправил к врачу, который бы направил на анализ на уровень мочевой кислоты (ну, разумеется, после определенного терапевтического поиска).

Самая большая проблема многих массажистов и "мануальщиков", что они не знают красных и желтых флагов, когда пациенту либо категорически нужно к врачу, либо ну вот очень желательно. Например, такие постоянные боли на протяжении длительного времени, которые преследуют человека, не критичные, но фоново постоянно, это явный желтый флаг.

Приведу тут ключевые симптомы опасности при боли в спине, указывающие на возможные специфические (серьезные) причины боли и требующие дополнительного обследования для их исключения. Исключение специфической причины боли играет ведущую роль в диагностике боли в спине и должны быть известны любому специалисту, который работает с жалобами на боль в спине.

К симптомам опасности при боли относятся:

1. Возраст моложе 18 лет ( в некоторых источниках - моложе 20 лет) или старше 50 лет при возникновении боли. Например в старшем возрасте впервые возникшая боль может быть связана с онкологие. В молодом - с травмой или дебютом скверных генетических болезней.

2. Недавняя травма спины. Боль в спине, возникающая после эпизода падения или небольшой травмы, такой как чихание или наклон, может указывать на компрессионный перелом тела позвонка, особенно при остеопорозе. Опять же, если пожилой пациент, то у него может быть остеопороз, снаружи это ну никак непонятно, а компресионный перелом может быть запросто.

3. Злокачественное новообразование в анамнезе (даже после радикального удаления), необъяснимая потеря веса. У человка может 10 лет назад удалил онкологию надпочеников, например, а сейчас пошли метастазы в легкие. Такое редко, но бывает. Легкие на себя вообще легко собирают метастазы. Болит грудной отдел, была окология в анамнезе - немедленно на МРТ.

4. Появление или усиление боли в покое, особенно в ночное время. Вероятно какое-то воспаление. Какое, почему, от чего - должен разбираться врач (и часто не один), а не инструктор по йоге или массажист.

5. Лихорадка, похудание, изменения состояния кожи, непонятные кожные высыпания.

6. Выраженная или нарастающая слабость в ногах при ходьбе (при отсутствии известного нервно-мышечного заболевания). Есть риск защемления конского хвоста (пучок корешков четырёх нижних поясничных, пяти крестцовых и копчикового спинномозговых нервов вместе с концевой нитью спинного мозга), оно само не пройдет и если вовремя не оказать лечение, то могут наступить необратимые последствия. Может ещё какая невпропатия (например варианты генетически-обучловленной мышечной дистрофии). А еще может быть стеноз позвоночного канала.

7. Наличие очаговой неврологической симптоматики, такой как признаки радикулопатии (боль, связанная с компрессией нервного корешка), двигательного дефекта (парезы).

8. Нарушения чувствительности.

9. Связь боли с дефекацией и мочеиспусканием.

10. Наличие признаков психического расстройства (включая злоупотребление психоактивными веществами).

11. Подозрение на специфические заболевания, такие как инфекции или воспалительные заболевания. Например - хламидиоз может давать такие артриты, такие воспаления, которые поддаются только буквально десятой линией терапии (реальный клинический случай в нашем питерском НИИ ревматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова).
    
    Важно, что при лечении боли в спине нужен комплексный (его ещё называют - мультимодальный) подход. Это НЕ ТОЛЬКО медикаментозная терапия, не только массаж или гимнастика. Это вот прямо комплекс всего, где сам пациент занимает проактивную позицию.

Ну и ниже список, ради которого, собственно, писал этот пост. Итак, как проходит диагностика и лечение боли в нижней части спины? Да, мы теперь перешли к более конкретным определениям. Не боль в спине вообще, в боль в нижней части спины (БНЧС), так как в грудном отделе боль - это часто очень плохой признак, иногда даже его относят к ред флагу, а в шее боль имеет чуть иную специфику.

Алгоритм выявления (диагностики)

Диагностика БНЧС показана всем пациентам при подозрении на ее наличие. Диагноз скелетно-мышечной БНЧС основывается на:

1. Сбор жалоб и анамнеза

   • Выявление признаков «специфических» причин заболевания с целью выбора дальнейшей тактики лечения.

2. Соматическое и краткое неврологическое обследование

   • Исключение радикулопатии и специфических причин боли.

   • Важно выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений рефлексов.

3. Оценка интенсивности болевого синдрома

   • Как на момент обращения, так и в динамике (ВАШ, ВРШ, ЧРШ).

4. Оценка функциональных нарушений

   • Используются опросники Роланда-Морриса, Освестри.

5. Выявление симптомов опасности («красные флажки»)

6. Выявление психологических и социальных факторов ( тоже можно отнести к категории «желтые флажки»)

   • Эмоциональное состояние: тревога, депрессия.

   • Стресс, неадекватные представления о боли (катастрофизация), проблемы в семье/на работе, негативные жизненные установки

Инструментальные методы обследования

• Не рекомендуются при острой БНЧС без «красных флажков». Так как есть риск гипердиагностики и пациент может получить лишнее лечение (например - старая грыжа, остеоартроз). Тут очень тонкая грань, которую врачу надо очень хорошо видеть. Когда нужна дополнительная диагностика, а когда её наоборот не нужно.

• Показаны при боли > 1 месяца (подострая/хроническая).

• МРТ: золотой стандарт диагностики, при непонятных болях в тазобедренном суставе, при неясной фигне в спине помогает расставить точки над I, но важно, что МРТ должен интерпретировать врач соотнося данные обследования с клиническими признаками.

• Денситометрия показана для групп риска для выявления остеопороза. Важно, что в идеале денситометрия должна проводиться на одном и том же оборудовании, так как у разных производителей оборудования разные шкалы и динамику будет сложно отсделить.

• Оценка дегенеративных изменений (например, шкала Томсона для дисков).

Необходимые анализы

Лабораторные анализы не являются обязательной частью обследования для каждого пациента с болью в спине, а назначаются при наличии показаний, выявленных в ходе сбора анамнеза и физикального обследования, для исключения конкретных серьезных заболеваний!

• Прокальцитонин – для исключения бактериального воспаления.

• Гистологические и микробиологические исследования – при подозрении на специфические причины.

• Лейкоциты. У пациента с воспалительной болью в спине обычно не должно быть лейкоцитоза.

  • С-реактивный белок (СРБ): У пациента с воспалительной болью в спине СРБ обычно больше 10. Также упоминается, что при лечении может наблюдаться нормализация СРБ.

  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): У пациента с воспалительной болью в спине СОЭ обычно < 30 Как и СРБ, СОЭ может нормализоваться на фоне лечения.

• Ревматоидный фактор, АЦЦП, анти-MCV - маркеры ревматоидного артрита и не только его.

• Выявление гена гистосовместимости HLA-B27. Определение предрасположенности к развитию спондилоартропатий (в т.ч. анкилозирующего спондилита - болезнь Бехтерева)

  
  Для мониторинга безопасности терапии (например, при применении НПВП):

  • Общий анализ крови.

  •Биохимические показатели функции печени: АсАТ, АЛТ, билирубин, ЩФ, ГГТП сыворотки крови.
  
  Это всё делается на основе данных анамнеза, жалоб, осмотра, список далеко не исчерпывающий.

Тесты биомеханические, их очень много, если будет интересно, то могу сделать обзор. Необходимы и нужны всегда при начальной диагностике, как и физикальный осмотр.

Диагностические блокады

• Используются для подтверждения причины боли.

• Применение УЗИ-навигации, особенно при инъекциях в КПС очень желательно, но не везде доступно.

Дифференциальная диагностика ооочень грубо должна помочь понять какая боль перед нами:

1. Неспецифическая боль это или есть специфические причины («красные флажки»).

2. Источник боли: диск, фасеточные суставы, КПС, мышцы/связки.

3. Hip-spine синдром: поясница или тазобедренный сустав.

4. Психогенная боль.

5. Боль при системных заболеваниях.

Стратегия лечения ЕСЛИ ЭТО НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ боль в нижней части спины. Диагноз ставится путем исключения всех остальныхю

Основные принципы

• Ведущую роль играют нелекарственные методы лечения.

• При хронической боли эффективен мультидисциплинарный подход:

1. Лечебная физкультура

• Регулярные упражнения под контролем специалиста.

• Обучение технике движений.

• Плавание и ходьба дают профилактика обострений.

2. Оптимизация двигательной активности.

3. Психологическая помощь

• КПТ, беседы с врачом/психологом.

• Коррекция убеждений о боли.

4. Образовательные программы

• «Школы боли» для пациентов (в идеале, но чаще приходится заниматься самообразованием)

5. Мануальная/массажная терапия

• Применяется с осторожностью (особенно в шейной зоне), может дать очень хороший результат совместно с ЛФК

Медикаментозная терапия

• НПВП – при боли; предпочтительны селективные ингибиторы ЦОГ-2, при рисках ССС НПВП крайне нежелательны, крайне, любые. Разные НПВП не смешиваются друг с другом. Принимаем только один вид НПВП! Пероральные формы предпочтительнее параэнтеральных (уколов)!

• Мышечные релаксанты – при сильной боли.

• Трамадол – если противопоказаны НПВС, риск зависимости.

• Антидепрессанты и антиконвульсанты – при центральной сенситизации

• Витамины группы B – при нейропатических симптомах.

• Хондропротекторы, коллагеновые пептиды – дополнительная адьювантная терапия.

• Парацетамол – при невозможности другого лечения, применение его под сильным вопросом.

Локальные и инъекционные методы

• ГК инъекции – при воспалительной боли, осторожно внутрисуставно, не ставится в фасеточные суставы!

• Гиалуроновая кислота – использование вне колена требует обоснования.

• PRP-терапия – периартикулярно, периэнтезиально.

• Инъекции в триггерные точки.

Интервенционные методы

• Радиочастотная абляция – КПС, фасеточные суставы.

Кто занимается лечением

• Врачи первичного звена: терапевты, неврологи, хирургиЮ ревматологи (хотя часто в первичном звене они не попадаются).

• Психологи, психиатры – при выраженной тревоге, депрессии.

• Реабилитологи – физические упражнения.

• Алгологи

• Мануальные терапевты, массажисты

• Интервенционные специалисты (хирурги) – при абляции и других процедурах.

Ну и вот такие инфографические памятки для врача по алгоритмам ведения и примененеия НПВП с учетом разных рисков:

Спасибо тем, кто дочитал! Тут ещё много нюансов, например, по ключевым ошибкам врача, которые могут случиться при первичном ведении пациента, по тому, как именно может помочь массажная терапия и, например, по тому, что из себя представляют миофасциальный болевой синдром, скелетно-мышечная боли, фибромиалгия, триггерные точки (по этим вопросам очень много путаницы). Об этом в следующий раз.

Телеграм канал есть (там упражнения для моих пациентов в основном, если кому-то будет актуально, скину в комментариях)

Пациент 32 лет обратился к терапевту с жалобой на частое учащение сердцебиения, проходящее с одышкой. Возникают такие состояния 1-2 раза за сутки и сами проходят. Терапевт назначит гидроксизин (Атаракс) в дозе 50 мг внутрь и направил пациента к психиатру.

Во время беседы у психиатра, пациент рассказал о других симптомах: почти постоянно беспокоят тревожные мысли о собственной жизни; пациент стал бояться общественных мест, магазинов, парков и прочих мест скопления. Стал отдаляться от своих друзей и близких. Состояние стало беспокоить через месяц после тяжелой контузии от взрыва снаряда вблизи. Гидроксизин снял тревогу и улучшил сон (Пациент не жаловался на снижение сна, но спать стал лучше); также атаракс снизил депрессивные симптомы.

Иногда, особенно утром, у больного обостряется чувство апатии: ему тяжело встать с постели и сделать простые повседневные дела. Пациент самостоятельно лечился гиперозидом, в ответ на это временно наблюдал улучшение, выраженное в снижении тревоги и апатии, но затем симптомы возобновились.

Психиатр предположил диагноз - Органическое тревожное расстройство - F06.4. Симптомы депрессии у пациента вызваны тревожным расстройством и не относятся к истиной депрессии. Учитывая длительность болезни, органическую природу заболевания, тяжесть симптомов тревоги - назначается лечение диазепамом 10 мг на ночь на три недели и антидепрессант миансерин в дозе 30 мг в сутки, утром. Гидроксизин отменить.

В ходе лечения пациент почувствовал улучшение: тревога, апатия и все остальные жалобы ушли. Тем не менее, пациент пожаловался на головную боль и бессонницу. Скорее всего, оба симптома пройдут после месяца лечения. Снижение либидо, снижение остроты зрения пациента беспокоят, но в меньшей степени.

Снижение остроты зрения может быть "тревожным звонком", так как сам по себе миансерин имеет малое влияние на холинорецепторы и как следствие мало влияет на отток внутриглазной жидкости, однако снижение остроты зрения указывает на то, что внутриглазное давление повышено и может привести к развитию глаукомы. Через 1-3 месяца, если симптом не пройдет, потребуется замена препарата на другой антидепрессант, желательно с атипичным механизмом действия (Тразодон, например, хотя подойдет и типичный СИОЗС - сертралин).

Через 3-4 месяца лечения предполагается отмена препарата и его возобновление при появлении симптомов тревожного расстройства. Скорее всего, после этого пациенту потребуется длительный прием препаратов (1-3 года или вовсе пожизненно, так как природа расстройства - органическая).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)