Все о медицине

Всем добрый день! Очень часто пациенты на приеме говорят, что не знали о возможности закрытия дефектов барабанной перепонки, поэтому постараюсь немного рассказать и показать что это такое. Тимпанопластика, если просто, операция на среднем ухе. Ее цель — это удаление патологических тканей (санация) и улучшение слуха. Улучшение слуха достигается либо путем закрытия дефекта барабанной перепонки (мирингопластика), либо путем реконструкции цепи слуховых косточек (оссикулопластика), а чаще их сочетанием. Дефект можно закрывать разными материалами, чаще используем хрящ ушной раковины или фасцию височной мышцы. Мы в своей практике чаще все же используем фасцию или ее сочетание с хрящом (хондрофасциальный лоскут). В зависимости от того, куда укладывать трансплантат относительного среднего слоя барабанной перепонки (фиброзный), выделяют 2 типа техник: overlay (латеральный или наружный) и underlay (медиальный или внутренный) и их сочетание. Операции в РФ относятся к категории высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), то есть квотируются. Также операции могут выполняться по ДМС и платно. Раньше тимпанопластики выполнялись в очень небольшом количестве организаций, однако за последние 5 лет все больше в стране появляется хирургов, который начали выполнять данный тип хирургических вмешательств. Причем выполняют это на очень достойном уровне. Операции могут выполняться как под контролем эндоскопа, так и под микроскопом. Исторически микроскопическая техника является наиболее распространенной, однако согласно последним исследованиям эндоскопическая техника не только не отстает, но и в ряде ситуаций опережает микроскопическую технику. Мы в своей практике предпочитаем микроскоп, а эндоскоп используем для контроля состояния труднодоступных мест.

Клинический случай. М., 36 лет. В течение 2 лет отмечает снижение слуха, а также болевые ощущения при попадании воды в ухо после перенесенного острого гнойного среднего отита. До операции уровень слуха не укладывался в степень нарушения, однако был хуже, чем на здоровом ухе. Пациенту была проведена тимпанопластика I типа (Wullstein, 1968 г.) по технике overlay с рассечением рубцов барабанной полости и закрытием дефекта барабанной перепонки с использованием аутотрансплантата в виде фасции височной мышцы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 2 месяца на контрольной аудиометрии была получена прибавка слуха в пределах речевых частот. Если коротко, но теперь немного подробностей.

P.S. Использованные фотографии являются поясняющими картинками к видеозаписи операции, которую я не могу загрузить по причине большого объема. Ссылку на видос оставлю в конце поста.

Отоскопическая картина, которую мы видим на приеме. Комментарии о необходимости операции тут излишни - надо закрывать!

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом, после того как пациента уложили обязательно совершаем ритуал подстройки стола-стула-головы пациенты под себя, чтобы поясница через пару часов не сказала "до свидания". Начинаем. Первым этапом разрез в заушной области. В данном случае правое ухо.

После разрез и большей части источников кровотечения выполняем иссечение мягких тканей и "выходим на кость".

Вышли, как будто там где надо. Теперь надо найти ориентиры. На данном этапе наш ориентир - ость Генле - такой костный шип, который говорит что дальше начинается костный отдел наружного слухового прохода

Дальше, как и всю операцию, делаем себе "удобно". На текущем этапе нам надо максимально широко визуализировать операционное поле, оттянуть мягкие ткани и сделать себе доступ в барабанной перепонке для ориентировки, чего мы и достигаем путем разреза кожи наружного слухового прохода и проведения через него марлевой держалки.

Следующим этапом мы убираем ориентир (ость Генле) и приступаем к отсепаровке кожи с использованием микронструментов и расширению наружного слухового прохода (меатопластика) с использованием режущих, алмазных с напылением и простых алмазных боров разных размеров. Цель сделать себе "удобно", а именно - хороший обзор. Если схематично, то цель из цилиндра наружного слухового прохода сделать подобие усеченного конуса. Данный пациент предательски кровил, поэтому закидываем ватные шарики с адреналином, чуть сушим поле, сепаруем (отслаиваем), пилим, повторяем...

Мы дошли до барабанной перепонки, точнее до того, что от нее осталось (у нас же есть дефект, мы не просто находимся сейчас в операционной). Теперь нам надо подготовить ложе для укладки трансплантата. Мы будем готовить ложе по технике overlay, то есть отслаивать эпидермис от фиброзного слоя барабанной перепонки. Если схематично, то задача поднять кожу в виде носка наружу с дыркой на пятке (дефект барабанной перепонки который привел нас в операционную) до оголения костного отдела наружного слухового прохода, прилежащего к барабанной перепонке, так как укладку трансплантата будем осуществлять на кость. Данный пациент отличался чрезвычайно тонкой кожей, отчего работа была с меньшим удовольствием, а также с большими потерями (предательски улетали в аспиратор). Это не плохо, так случается, главное минимизировать потери.

Мы все подготовили, однако надо провести ревизию барабанной полости. У пациента не сильно снижен слух, по КТ височных костей тоже все чисто, так что большого смысла это не несло, однако на операции в моей голове очень часто мельтешит фраза: не пытайся договориться с собой. В данном случае несмотря на низкую вероятность патологического процесса в среднем ухе все же выполняем тимпанотомию (заход в барабанную полость). Оцениваем подвижность цепи слуховых косточек, поэтому заходим в области задне-верхнего квадранта (проекция слуховых косточек). На пути у нас барабанная струна (вкусовая ветка VII пары ЧМН, отвечает за вкус на передних 2/3 языка), стараемся не повредить. Зашли не зря, видим рубцы, иссекаем, все еще довольны работой.

Подготовительный этап к укладке трансплантата почти закончен, осталось собрать остатки эпидермиса для предупреждения формирования ятрогенных холестеатом.

Этап забора фасции осуществляется не под микроскопом, поэтому фотографии увы нет, но мы ее забрали и начинаем укладывать. Задача закрыть дефект, а на фасцию уложить остатки кожи для питания трансплантата. После укладки осуществляем тампонаду, которая нужна для плотной фиксации структур, некий аналог гипса для конечности, но адаптированный для других условий. Мы сделали все что возможно, теперь уже задача пациента заживать. Много факторов влияет на процесс заживления, после операции даем рекомендации, позволяющие уменьшить вероятность развития осложнений.

После операции пациент около 1 недели находился в стационаре, получал консервативное лечение, далее был отпущен на 7 сутки домой. Швы с заушной раны не снимали так как был ушит внутрикожным косметическим швом рассасывающимся шовником. Послеоперационный период у пациента протекал без осложнений. После удаления тампона, который был примерно 1 месяц у пациента в ухе, были назначены местные антисептики, на контрольном осмотре и аудиограмме через 2 месяца от даты операции получили то, ради чего все это затевали - закрытие дефекта и улучшение слуха. Визуальная картина отоскопическая через 1 год примерно будет приближена к здоровому человеку, однако на текущий момент ориентиры сглажены и ухо выглядит красным - это васкуляризированный трансплантат, это хорошо.

Примерно так проходят хирургическое будни ЛОР-хирургов. Всем спасибо! Берегите ушки!

Ссылка на видео: https://t.me/spblor/125

Также ссылка на мой канал, где стараюсь публиковать больше клинических случаев: https://t.me/spblor

Добрый день!

Сегодня расскажу о том, от какого флеболога стоит уйти. Тут нет особых секретов, но для человека неподготовленного эта информация может оказаться полезной.

1. Осмотр. Осмотр при венозной патологии производится СТОЯ. Осмотр лежа проводится только у тяжелых больных, которые физически не могут стоять.

2. Осмотр должен включать УЗИ - без УЗИ диагноз венозной патологии, как минимум не полный. Хорошо, когда и УЗИ, и осмотр выполняет врач-флеболог. Тут есть нюансы: у клиники может не быть отдельного аппарата УЗИ для флеболога; у флеболога может не быть аккредитации по УЗИ. Суть в том, что врач-флеболог должен обладать навыком посмотреть вас на УЗИ и решить вопрос о дальнейшем лечении. Нередко, заключение от специалиста УЗИ абсолютно не соответствует наблюдаемой клинической картине. Могу сказать про себя: раньше я не считал необходимым делать УЗИ самостоятельно, пока не столкнулся с реальностью в которой узист средней руки не понимает причин развития варикозной болезни.

3. Этот пункт вытекает из предыдущего: Ультразвуковое исследование для выявления патологии венозной системы нижних конечностей производится только СТОЯ! Также как и в первом пункте, есть нюансы. НО УЗ исследование стоя и лежа - может отличаться кардинально!

4. Если вас уговаривают сделать операцию немедленно - сразу вставайте и уходите. Операция на венах - малоинвазивная и кажется простой, но это все равно операция. Это стресс и у вас должно быть время для принятия решения. Операции на венах - в 90% случаев плановые и вы без риска для своего здоровья можете, как минимум один день подумать.

5. Если врач называет других - мудакими. У вас есть право получить второе мнение: ситуации, когда один врач считает, что нужно оперировать, а другой считает, что можно наблюдать - нередки.

Сейчас в больницах/поликлиниках и медцентрах частенько можно увидеть вот такие вот агрегаты:

Стоят себе, гудят потихоньку и чего-то там делают. Похожи на секторальные антенны базовых станций и действительно излучают, но не в радиодиапазоне, а ультрафиолет.

Называются эти штуки ультрафиолетовыми рециркуляторами/облучателиями/обеззараживателями воздуха. Это не какое-то новое изобретение, но популярны они стали относительно недавно, после ковида. Предназначены для уничтожения патогенов: вирусов, бактерий, грибков. В отличие от антибиотиков, к ультрафиолету организмам приспособиться невероятно трудно, так что они под действием излучения массово загибаются, причём достаточно быстро.

Приборы бывают двух основных типов.

Открытый

Это такой ультимативный агрегат с открытыми лампами, благодаря чему УФ-излучение обеззараживает как воздух, так и поверхность. Кроме этого, излучение с длиной волны 185 нм. озонирует воздух, убивая патогены, которые каким-то чудом не убились излучением. Убиваются и пылевые клещи. В общем, открытые излучатели устраивают полный экстерминатус всей живности.

Применяют обеззараживатели открытого типа в основном в помещениях высокой степени опасности: лабораториях, процедурных кабинетах, хирургических. Процедура кварцевания — это вот оно самое.

Для человека подобные приборы весьма опасны: и озон и жёсткий ультрафиолет вызывают повреждение кожи и глаз, так что применять их нужно с осторожностью, обязательно выгоняя человеков из помещения перед процедурой и проветривая после.

Но в некоторых случаях, как с теми же пылевыми клещами — это прям спасение.

Закрытый

В отличие от открытых, применяют которые уже давненько, это относительно новая разработка. В основе всё тот же метод — облучаем ультрафиолетом, благодаря чему вся дрянь погибает. Однако, есть отличия.

УФ-лампы расположены в непрозрачном корпусе, излучение за его пределы не выходит. В таком облучателе стоят вентиляторы, которые последовательно прогоняют воздух помещения через систему фильтров и ламп. Длина волны там повыше (обычно 253,7 нм), так что озонирования воздуха не происходит. Патогены, соответственно, убиваются только в воздухе, сохраняясь на поверхностях.

Хотя степень очищения заметно ниже, чем у отрытых, такие приборы можно ставить в местах скопления людей. Теперь подхватить вирус в очередях к врачу куда сложнее, чем раньше, главное не облизывать поверхности и других больных.

Стоят закрытые рециркуляторы от 3 до 20 тысяч рублей. Цена зависит от характеристик: мощности ламп, их числа, скорости воздушного потока, электронной начинки (есть с Wi-Fi!), корпуса и т. д.

А надо?

Однозначно, да. История учит тому, что ничему не учит, но после чумы, испанки, кори и ковида человечеству уже как бы пора понять, что городское общество — это большая чашка Петри. Скученность людей провоцирует разные эпидемии и для миллионов людей они каждый год становятся смертельными. А ведь все эти люди могли бы жить.

Кому подойдёт? Всем, кто живёт не один, и кто хочет уменьшить риски инфицирования в сезон. Если человеку в принципе пофиг и он не считает грипп и его последствия проблемой ни у себя, ни у близких, можно не напрягаться.

• Работодатели

  Несмотря на то, что наибольшей ценностью компании являются люди, российские работодатели в большинстве своём очень не любят вкладываться в этот ресурс. Вот просто не любят и всё, даже если небольшие вложения способны принести огромную прибыль.

  То же самое и со здоровьем работников. Очевидно, что недельный больничный высококлассного спеца обойдётся компании в десятки, а то и сотни тысяч недополученной прибыли. Учитывая, что в сезон на больничный ходит много людей, прямые и непрямые потери могут составлять миллионы.

  На этом фоне траты на рециркуляторы — копейки, но их можно увидеть в единичных местах.

• Группам повышенного риска

  • Это люди с ослабленной иммунной системой: ВИЧ+, принимающие иммунносупрессоры, онко, тяжёлые хронические заболевания, пожилые и т. д. Для таких людей даже безобидная инфекция может стать серьёзным вызовом, сокращая жизнь на годы, а то и пару десятков лет

  • Маленькие дети. Тут даже говорить не о чем, зараза к детям липнет только в путь.

• Всем, кто хочет позаботиться о своей второй половинке и о себе.

  Иммунитет у всех работает по-разному, так что кому-то нужно хватануть совсем немного вирусов для болезни, а кому-то их требуется в разы больше. Рециркулятор позволит заметно снизить вероятность подхватить что-то от партнёра и либо совсем не заболеть, либо свалиться попозже, когда партнёр уже выздоровел и сможет поухаживать за больным.

Стоит УФ-излучатель совсем недорого, служить будет несколько лет как минимум. Даже если его гонять в сезон по 10 часов в день, запаса прочности ламп хватит лет на пять, а то и больше. Сами же лампы стоят сотни рублей, а поменять их можно в домашних условиях. В общем, не та сумма, из-за которой стоит расстраиваться.

Не факт, что рециркулятор позволит уберечься от заражения прям каждый раз, но может и помочь. Тут как с вакцинами, в которые многие не верят — в масштабах популяции эффект огромен, но вот в масштабе одного человека/семьи слабо виден. Но это не значит, что его нет. Так что если есть возможность, стоит озаботиться. В некоторых ситуация рециркулятор способен спасти жизнь.

P.S. Ещё у меня есть бессмысленные и беспощадные ТГ-каналы (ну а как без них?):

Вот тут про молекулярную биологию, биотех и новых исследованиях: https://t.me/nextmedi;

Мой личный, куда сваливается наука и всякое гиковское: https://t.me/deeplabscience.