Психосоматическими заболеваниями называются болезни, причина которых лежит в психике человека. Каждый год их список сокращается, так как академическая медицина не стоит на месте, но истерические и конверсионные заболевания, функциональные расстройства, а так же психосоматозы остаются проблемой, которую пока можно разрешить только средствами психотерапии. При этом стоит не забывать, что заболевания, которые традиционно относят к психосоматическим, могут быть и физического происхождения. Например, гипертония может быть результатом внутреннего напряжения, которое препятствует нормальному гормональному процессу. Те же симптомы могут быть вызваны ожирением, недосыпом или болезнью сердца. Причем, границы нет. Даже если развитие болезни было запущено психологическими факторами, на более поздних стадиях она может носить уже соматический характер и требовать сугубо медицинского вмешательства. Например, язва желудка может развиться на фоне стресса, однако психокоррекция только устранит источник - лечить болезнь придется физически.
По существу мы располагаем всего двумя критериями определения психосоматики.
1. Заключение врача. Как бы пациент не был уверен, что источник его проблемы голова, его надо направить на осмотр к врачу общей практики. Во первых, походы больных людей по психологам часто являются психологической защитой. Они боятся реальности и хотят верить в то, что делают все для лечения болезни. Во вторых, стертость границ между "психо" и "сомо" требует от врачевателя быть начеку. Те же панические атаки могут быть следствием опухоли мозга. Это значит, что даже справка от терапевта должна рассматриваться с известной придирчивостью. Лучше настоять на полноценном обследовании, чем рисковать репутацией.
2. Устойчивость в проявлении симптома. В одних и тех же условиях он всегда должен обнаруживать себя. Например, пациент заявляет, что кожные высыпания у него появляются только в моменты стресса, то это знак того, что болезнь носит психологический характер. А вот если пациент жалуется на случайный или сезонный характер обострений, то велика вероятность, что заболевание обусловлено физически.
Оба критерия, конечно, не исчерпывают вероятность того, что выявленный недуг носит умственный характер. Всегда надо помнить про врачебные ошибки, в том числе, вызваные недиагностируемым или редким заболеванием. А иногда врачи не обращают внимания на симптоматику, которая носит "будничный" характер. Например, множественность симтомов ВСД привела к тому, что это заболевание было исключено из списка диагнозов, но ВСД проявляет себя как раз чрезмерной реакцией на стресс.
Психотерапия в виду деликатности предмета врачевания не располагает теориями, свободными от условности. Поэтому из огромного множества подходов к природе и лечению психосоматических заболеваний выделим два. Это два кита, на которых держится все здание современной психосоматики: вегетативное приспособление и этический конфликт.
Идея приспособления рассматривает расстройство как феномен мышечной памяти, формируемый в результате научения. Ее основателем можно считать И. П. Павлова и его последователей. Павлов показал возможность обуславливания некоторых физиологических реакций за счёт их ассоципации с любым нейтральным разражителем. В результате звук звонка или яркий свет приобретает для подопытных животных статус стимула для выделения слюны. Картамышев, один из учеников Павлова, показал пример образования условных рефлексов на кожных высыпаниях человека. Приложение этой теории к практике проецирует представления, согласно которым симптом образуется на протяжении всей жизни человека сначала как потенциал в составе множества подобных, но проявляет себя только будучи востребованным - в результате неоднократного повторения ситуации, в которой эта реакция становится актуальной, потому что приносит удовлетворение. Так на уровне вегетативной нервной системы человека формируется условный рефлекс, который в процессе приспособления к окружающей среде ставится либо психосоматическим расстройством, либо особенностью характера.
Психосоматическое расстройство чаще всего выглядит как рефлекторный атавизм, который реагирует на условия, уже переставшие восприниматься как угроза или проблема. Например, у младенцев наиболее частым стрессором является расставание с родителями. Вполне может случиться так, что момент аллергической реакции совпадет по времени с возвращением родителей, которые, видя раздражение на коже ребенка, оказывают ему усиленное внимание. В следующий раз аллергия может появиться как мечта о возвращении родителей. Таким образом расставание закрепляется как стимул для аллергической реакции, которая к зрелому возрасту может стать рефлексом на один и тот же образ особых ощущений, связанных с любой ситуацией расставания.
Идея конфликта основана на противоречии между поведением человека и его внутренним нравственным законом. Согласно теории стресса Ганса Селье, болезнь наступает в результате накопления эмоционального напряжения при отсутствии возможности его сбросить. В результате, например, крысы, пережившие столь длительноый стресс, умирали от различных соматических заболеваний: начиная от язв, которыми покрывался их желудок и заканчивая разрывами сердца и даже онкологическими заболеваниями.
Иными словами, психодинамическая теория предполагает возникновение болезни, в ситуации, где мы испытываем крайнее напряжение и не можем как-то совладать с ситуацией, чтобы дать ему выход. В отличие от крыс у человека возникновение такой ситуации связано с его поведением, которое противоречит его же представлениям о том, каким оно должно быть на самом деле. В обычной ситуации человек подгоняет свои действия под имеющиеся этические установки, но когда такой возможности нет и нет возможности отказаться от этих действий, начинает накапливаться стресс, признаком которого может быть невротизация со всеми ее признаками: повышенным потоотделением, одышкой и т.д.
Эту картину мы наблюдаем у людей, которые склонны сдерживать свои чувства вследствие запрета, усвоенного в детстве. В таких случаях, невозможность выражать, например, агрессию ведёт к тому, что человек не отстаивает себя и социально пассивен. Это не значит, что чувства обиды и гнева ему не знакомы. Они такие же как у всех, но не находят себе выражения (как правило, это действия, направленные на защиту своих интересов, когда человек настаивает на своей позиции), поэтом необходимого выброса гормонов не происходит. Нарастающее напряжение приводит к гипертонии и спазмам, что чаще всего обнаруживает себя в виде проблем с желудком и в сексуальной сфере.
Психоанализ комментирует психодинамическую ситуацию как способ справиться с стрессом за счёт примитивных форм защиты типа соматизации или диссоциации (когда "не работают" высшие - проекция, рационализация и т.д. ).
Стратегии лечения
Механизм лечения психосоматических заболеваний состоит из эмоционального выражения стрессоров с последующим осмыслением случившегося, что полностью отвечает требованиям каждой из описанных теорий. В случае психосоматики по типу научения, мы стремимся к угасанию условного рефлекса, опираясь на триггеры, вызывающие симптом. Грубо говоря, мы заставляем пациента испытывать патологические переживания до тех пор, пока они не закончатся. И если окружающая действительность не дублирует обстоятельства, которые породили симптом, он больше не вернется.
В случае психосоматики по типу этического конфликта, отреагирование позволит пациенту сбросить эмоциональное напряжение, после чего он должен научиться находить выход стрессу не через вегетативный тонус, а посредством культурной экспрессии. А этой ситуации главная задача терапевта состоит в том, чтобы дать пациенту язык, которым он сможет выражать свою эмоцию в обход тела. Эти образы могут не иметь отношения к реальности, главное, чтобы они помогали пациенту встречаться со своими чувствами и адекватно выражать их. Чем полнее это будет у него получаться, тем быстрее угаснет соматическая реакция.
Во всех типах психосоматики стратегия лечения вырабатывается по мерно по одной и той же схеме. Если пациент проходит с готовой информацией об источнике расстройства, то нашей задачей может стать простое перепроживание травматического сюжета. В этой ситуации главное обеспечить максимальное эмоциональное вовлечение пациента в кризисное воспоминание. В результате - отреагирование, которое достигается любыми доступными средствами, начиная от драматизации, когда мы провоцируем эмоциональную вспышку, заканчивая образной медитацией. В случае, если пациент не знает истоков своего заболевания, надо собирать информацию посредством таблицы (АВС или таблицы страхов из когнитивного подхода), которую он должен заполнить. С учётом полученных сведений (пациент описывая собственную биографию может, например, испытать эмоциональное напряжение, указывающее на травматическое событие) вы определяете симптом, по которому регрессируете в болезненное воспоминание, чтобы исследовать момент его появления. После этого терапия протекает по тому же сценарию, что описан выше. Надо помочь пациенту выразить свои переживания, а потом проверить наличие симптома. Если он исчез, то работу можно считать успешной.
