© О.В. Бермант-Полякова, 2006
Со стр. 199-203
Посттравма: диагностика и терапия
Глава 8. Маргарита: краткая история жизни и болезни. Начало, продолжение, продолжение,
КОАЛИЦИИ ПАЦИЕНТА, ПСИХОТЕРАПЕВТА И ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА
Проблема хронического случая пост-травмы это коалиции пациента с психотерапевтом и лечащим врачом, которые помогают ему «отводить» переполняющую его агрессию в другое русло. Для профессионала довольно быстро становится очевидным, что он играет одну из ролей в треугольнике гонимый-гонитель-спаситель. Именно поэтому регулярные встречи коллег признаются в таких случаях необходимыми. В описываемый год динамика «треугольника» разыгрывалась с завидным постоянством. Маргарита жаловалась, что лекарства не помогают и делилась с психотерапевтом своими разочарованиями в докторе: пусть у него нет лекарства, которое избавит её от страха, но ведь у него нет к ней даже простого сочувствия. Лечащему врачу Маргарита рассказывала о психотерапевте как о человеке ангельского терпения и доброты, понимающем её и сочувствующем ей. В период отпуска она говорила доктору о характерном для психотерапевта равнодушии к нуждам пациентов и эгоизме.
На взгляд психиатра К., динамика заболевания Маргариты могла быть понята как неспособность отстраниться и отделить свои собственные интересы от интересов других людей и привела к развитию ригидного паттерна, в котором напряжение между партнёрами снимается за счёт вовлечения третьей стороны. Эта точка зрения подчёркивала тот факт, что заболевание пациента служит для поддержания патологических межличностных взаимоотношений в малой группе.
Модель системной психотерапии. Системная терапия сфокусирована на паттернах и схемах взаимоотношений между членами системы, а не на судьбе отдельного индивида. Нарушение внутрисемейной коммуникации понимается как механизм развития, поддержания и стабилизации психопатологии. Специалисты по системной терапии часто отмечают, что ослабление психической патологии у одного члена семьи часто сопровождается её усилением у других членов семейной системы. Патология служит гомеостатическим механизмом, благодаря которому члены семьи поддерживают внутренний функциональный баланс системы.
Замечено, что патологические симптомы особенно часто могут проявляться в семейных системах, где практикуются схемы общения, отягчённые внутренними противоречиями. Это создаёт ощущение безысходности и отсутствия выбора. Кроме того, в большинстве таких семей наблюдаются проблемы с непосредственным выражением чувств.
В должным образом организованной семье существуют ясные границы между подсистемами. Патологически структурированные семьи можно разделить на два вида. Первый представляет собой разобщённые семьи с излишне жёсткими границами между подсистемами, что делает их похожими на нарциссический сеттинг в любовных отношениях. Второй вид проблемных семей это семьи со слабыми, легко проникаемыми границами и запутанными взаимосвязями, что аналогично садо-мазохистскому сеттингу в любовных взаимоотношениях.
В периоды наиболее высокого напряжения пара начинает привлекать третьих лиц, чтобы развернуть динамику гонимого, гонителя и спасителя и начинает создавать всё больше и больше треугольников. Достаточно типичный пример – семья в состоянии кризиса, сделавшая соучастниками в решении внутренних проблем соседей, школьных учителей, полицию, врачей, психотерапевтов.
Близкие друзья часто могут выполнять такую функцию, зачастую даже не подозревая, что стали носителями агрессии, которая в противоположном случае могла бы разрушить отношения пары. На практике, когда отношения между гонимым и гонителем становятся невыносимыми, появляется третий персонаж, спаситель. Как правило, третья сторона относится к другому поколению, чем члены пары.
Горькие излияния пациента о своём партнёре могут быть частью тонкой игры. Психотерапевт становится своеобразным хранилищем агрессии, направленной на партнёра, а сам пациент удаляется в «спасённые» отношения с партнёром, в свою очередь, отказываясь от отношений с психотерапевтом.
На взгляд психиатра В., отдававшей предпочтение аналитической психологии, в случае Маргариты легко диагностировался негативный материнский комплекс (клиентка предоставляла о ней только негативный материал) и позитивный отцовский комплекс. Негативные чувства по поводу того, что он ушёл из жизни и оставил её во власти матери, питали энергией агрессию к мужчинам. Это проявлялось в отношении с мужчинами, позитивная Анимус-проекция спасителя и негативная Анимус-проекция преследователя. Маргарита, по-видимому, избегала контакта с Тенью и убийственной агрессией, которую та аккумулировала в себе, и усиленно эксплуатировала ресурсы Персоны, успешного руководителя. Пережитое жестокое нападение грабителей разрушило стены, воздвигнутые ею вокруг отщеплённой части, и смертоносные фантазии стали доминирующими в её динамике депрессии и социальной изоляции.
По мнению психиатра С., поведение Маргариты отражало динамику существования секрета. Власть в психотерапии или в тестировании находится в руках клиента, в его готовности или неготовности, желании или способности адекватно участвовать в терапевтическом альянсе или адекватно сотрудничать в диагностической ситуации. Иными словами, ему принадлежит право выбора, что из видимого и скрытого обнажить перед другим человеком. Защищая некоторые аспекты Я, секрет в то же время содержит в себе сильную тревогу. Страх, что секрет будет обнаружен, наполняет человека неприятными чувствами. Это приводит его к мыслям о том, какую сеть объяснений сплести, чтобы отвлечь внимание от скрываемой тайны. Когда смущение и негодование слишком сильны, тактика запутывания не приносит успеха. Защищаясь от сильных чувств, он прибегает к психологическим защитам, вытесняя всё, что так или иначе связано с секретной информацией. Эта защита не избавляет, однако, от ощущения того, что существует нечто, что необходимо скрывать, и избавляет от тревоги лишь частично. Тогда психика, защищаясь, задействует иные, более примитивные и тотальные по своему влиянию механизмы, и секрета проецируется вовне. В этом случае у человека появляется уверенность, что все вокруг знают его секрет, что избавляет его от дилеммы раскрывать его или удерживать. Такое защитное избавление от тревоги несёт с собой сильное переживание стыда. Ведь если всем известно о тебе нечто секретное, то об этом можно говорить вслух и показывать на тебя пальцем. Невыносимый стыд запускает новый виток защит от сильного аффекта. Таким образом, обладание секретом, защитным образом обеспечивая контроль над интимностью в отношениях с другими, само по себе сопряжено с тревогой, болью и возможным ущербом.
Со стр. 213-215
ПСИХОДИНАМИКА МАРГАРИТЫ
Как уже было сказано, хороший психотерапевт должен иметь в голове идеи, объясняющие то, что происходит с клиентом. Таких идей обычно несколько, и они пересматриваются и уточняются по мере продвижения терапии. Профессионалы, как правило, формулируют их на основе предпочитаемой теоретической модели. Вне всякого сомнения, принадлежность к определённой школе даёт ощущение безопасности, однако в результате ригидного следования постулатам одной теории терапевты, бывает, утверждаются во мнении, что они монопольно владеют истиной. Военные действия между представителями конкурирующих психотерапевтических школ являются излюбленным времяпровождением персонала крупной клиники: психиатры и психологи, социальные работники и арт-терапевты, медицинские сёстры психиатрического профиля, – представители каждой из групп полагают, что являются носителями истины и делают всё как надо. Психоанализ, поведенческая терапия, гештальт-терапия, гуманистическая, рационально-эмотивная терапия, эго-психология или семейная психотерапия – каждая имеет своих сторонников, которые с благоговением относятся к создателям теории, чтят их память и держатся друг друга для получения взаимной поддержки. Описывая центральный конфликт пациента, психотерапевт в основном опирается на наиболее освоенную им теорию.
Настоящий профессионализм проявляется также и в том, чтобы уметь транспонировать психологическую динамику случая с языка одной теоретической модели на язык другой.
Рассматривая различные виды психотерапии, следует признать, что мы представляем их сверхупрощёнными, лишь для напоминания о сути каждой модели. Все они, однако, сходятся в постулате о том, что индивидуумы имеют внутренний мир, который важно понимать и который является продуктом персональной истории.
Модель когнитивной психотерапии. Модель когнитивной психологии особенно эффективна для людей, которые способны самостоятельно выполнять большой объём работы, предписываемой пациенту в качестве домашних заданий. Этот метод наиболее эффективен при работе с умными, образованными и обладающими высокой мотивацией пациентами.
Когнитивная терапия исходит из убеждения, что главной детерминантой поведения депрессивного пациента являются его представления о себе, своей жизненной ситуации и своём будущем. За этими представлениями нет никаких бессознательных желаний и осознание этих желаний не может помочь пациенту выбрать более адаптивные стратегии поведения. Когнитивный терапевт не ищет за депрессивным поведением человека «бессознательных мотивов». Когнитивный терапевт не интерпретирует пациенту его «инфанительные желания». Согласно теории, депрессия это форма искажённого мышления. В психопатологических состояниях, подобных депрессии, у человека нарушается восприятие стимулов. Он искажает факты или воспринимает только те из них, которые вписываются в доминирующие в его сознании дисфункциональные схемы. В психологической системе человека, страдающего депрессиями, имеется некая сравнительно устойчивая аномалия, или набор дисфункциональных схем, которые пробуждаются в период депрессии. Согласно теории, негативные представления о собственной персоне, окружающем мире и собственном будущем формируются у человека на основе раннего опыта. Эти представление (схемы) могут до поры до времени находиться в латентном состоянии. Они активизируются под воздействием утраты (как в случае депрессии) или под воздействием угрозы (как в случае тревоги).
В когнитивной терапии пациент учится распознавать дисфункциональные схемы мышления, которые называют ещё «автоматическими мыслями». При мягких формах депрессии пациент, как правило, способен более или менее объективно оценивать свои негативные мысли. С усугублением депрессии негативные идеи приобретают всё большую силу, несмотря на отсутствие каких бы ни было объективных подтверждений их правомочности.
Депрессия Маргариты легко укладывается в эти концептуальные рамки. Негативное отношение к собственной персоне развилось у неё после нападения. Страх пережить его вновь распространился на ассоциативно связанные с ситуацией нападения обстоятельства. Она стала бояться темноты, резких звуков, одиночества, почувствовала себя утратившей целый мир неадекватной психбольной. Видя во всём только трудности и преграды, она стала презирать себя за то, что не может справиться даже с самой простой вещью – выйти из дому на улицу в сумерки. Склонность к негативной интерпретации текущего опыта стала причиной того, что она стала видеть в любом опыте только поражения и потери. Она не считала позитивными изменения в её жизни в лучшую сторону. Например, сближение с детьми, которые стали приглашать её в ресторан днём, чтобы отвлечь от тяжёлой обстановки дома. Она перестала ходить на работу, и к ней на чашку кофе стали заглядывать подруги. В госпитале она освоила компьютер и Интернет. Социальные работники больницы вмешались в её конфликт с работодателем.
Если бы мы формулировали центральный конфликт Маргариты в понятиях когнитивной модели, то сказали бы так. Ригидная поведенческая модель «Делай то, чего от тебя ждут другие» заставляла её машинально откликаться на запросы и требования других людей. За этой моделью стояла автоматическая мысль «Моё человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие». Ситуация травмы и утрата финансового благополучия активировала латентную прежде схему «Я не могу справиться со своими проблемами», ставшую основой её депрессивного мироощущения.
Со стр. 215-220
Модели психодинамической психотерапии. Все психодинамические теории разделяют идею о существовании бессознательной психической активности. Формулировка, которая использует эту модель, описывает природу бессознательных желаний, бессознательных страхов и характерных защит. Психодинамические теории развития постулируют, что формирование человеческой психики проходит последовательность эпигенетических стадий и фаз, на каждой из которых происходит определённое, критически важное для развития, взаимодействие индивидуума с окружающей средой. Расстройства развития (дефицит, фиксация, регрессия) могут происходить на каждой стадии, и это накладывает отпечаток на всё последующее развитие.
Модель Эго-психологии. Модель Эго-психологии особенно эффективна для относительно здоровых людей, чья невротическая симптоматика легко укладывается в проблемы контроля над агрессивными и сексуальными импульсами.
Эго выступает посредником между различными психическими структурами, и его усилия направлены на успешную адаптацию индивида как во время развития, так и во время терапии. Эго-психологическая модель особый акцент делает на запрещённых враждебных и сексуальных импульсах, на их разрешении в эдипальной фазе и на продолжающихся после этого компромиссах между импульсом и запретом.
Если бы мы формулировали центральный конфликт Маргариты в понятиях Эго-психологии, то говорили бы о патологическом решении эдипального конфликта. Маргарита бессознательно соперничает с матерью за отца. Её центральный конфликт разворачивается между бессознательным желанием убить мать, и страхом возмездия за убийство. Страх возмездия делает Маргариту кроткой, заботливой и самоотверженной. Однако за фасадом покорности и терпения скрываются чувство унижения и злопамятная обида. Желание умереть выражает бессознательное намерение соединиться с умершим отцом и восторжествовать тем самым над жестокой матерью. В минуты фантазий о самоубийстве она ощущает свободу от страха и переживает триумф над ней. Демонстративное суицидальное поведение отыгрывает эдипов конфликт в реальности.
Когда её охватывает желание избавиться от матери, она не в силах уместить его внутри себя, и проецирует на других. Эта динамика проясняет параноидные эпизоды, в моменты которых она верит, что её напавшие на неё грабители по сей день не оставили планов её убить. В момент суицидальной попытки она убеждена, что близкие желают её смерти, проецируя на родных собственное желание уничтожить их.
Если у женщины в раннем детстве не было удовлетворительных отношений с матерью, принимающей сексуальность своей дочери, то девочка растёт с бессознательным ощущением враждебности и отвержения матери, ревнующей её к отцу. Это приводит к усилению бессознательного чувства вины в сексуальной близости с мужчиной, к которому она испытывает сильные чувства. При таких обстоятельствах её отношения с мужчинами превращаются в садомазохистские. Таким образом, садомазохизм Маргариты в отношениях с супругом представляет собой искупление бессознательной вины перед запретными эдиповыми желаниями путём выбора карающих любовных объектов.
Модель психологии Я. Модель психологии Я особенно эффективна для объяснения трудностей нарциссической природы, присущих разным людям, выросших без тепла и сочувствия переживаниям ребёнка, а иногда – с родителями, в силу своей депресии или карьеры неспособными откликнуться на нужды ребёнка и глухими к его эмоциональному состоянию.
Модель психологии Я постулирует психологическую структуру, в которой насчитываются два класса целей индивида. Один составляют его амбиции и устремления, а другой его идеалы. Нормальное развитие включает в себя детскую грандиозность, идеализацию себя и других, эксгибиционистское проявление импульсов и амбиций и эмпатический отклик родителей на эти и другие нарциссические потребности: в органицации, восхищении, отражении и союзничестве (organizing, admiration, mirroring, twin ship). В случае нормального развития таланты, умения и внутренние образы понимающих и принимающих родителей формируют стойкое Я человека, способного к творчеству и к удовольствию, а также к созданию проникнутых эмпатией взаимоотношений. Если же эмпатического отклика родителей на нужды ребёнка в его опыте нет, формируется «арест развития» (development arrest), который останавливает нормальное развитие Я и оставляет его шатким. Чтобы замаскировать эти дефекты, индивид развивает компенсаторные механизмы.
В процессе терапии процессы проработки фокусируются сначала на эксгибиционистских потребностях и их фрустрации, а потом на интернализации идеалов и восстановлении компенсаторных структур. Модель психологии Я особенно эффективна для формулирования нарциссических трудностей, и она менее полезна для понимания симптомов, обусловленных конфликтом между сознанием и агрессивно-сексуальными желаниями.
С позиций психологии Я, Маргарита страдает от недостатка компенсаторных структур. Самореализация в качестве заботливого руководителя отчасти компенсировала её внутреннее чувство несостоятельности. Это было единственное место, где её способность к творчеству могла проявиться в виде хорошо интегрированных, интернализованных целей. Утрата трудоспособности привела к декомпенсации чувства несостоятельности.
Всю свою жизнь Маргарита прилагала усилия к тому, чтобы заслужить любовь и одобрение членов своей семьи. Её стремление заслужить одобрение помогло ей с отличием окончить школу, получить высшее образование и в конечном счёте привело её в столицу большого государства. Она материально преуспевала и щедро одаривала родных. Утрата материального благополучия обнажила шаткость структур Я, нуждающегося в постоянной нарциссической подпитке и признании со стороны окружающих. Снижение профессионального и социального статуса усугубило латентную депрессию, характерную для шаткого Я. Если формулировать центральный конфликт Маргариты в понятиях психологии Я, нужно говорить о том, что причиной тревожной депрессии послужила неспособность принимать несовершенство себя (болезнь) и других (больной матери) и адаптивным образом компенсировать его. Этот дефект структур Я определяет её потребность в постоянном признании и одобрении со стороны окружающих.
Истерические черты её личности могут рассматриваться как относительно здоровая форма самооценки и получения удовольствия от самого себя и от своих действий. Демонстративное суицидальное поведение Маргариты может быть понято как фиксация на архаичных формах эксгибиционизма. Поскольку нормальный детский эксгибиционизм жестоко подавлялся её матерью, во взрослой жизни у пациентки развились хрупкие защитные структуры, действующие по принципу «всё или ничего». Она либо подавляла свой эксгибиционизм, кротко и самоотверженно ухаживая за больной матерью, исполняя все её прихоти и желания, либо выражала его в бурных суицидальных сценах, в которых члены семьи оказывались под её полным контролем.
Модель объектных отношений. Модель объектных отношений особенно эффективна для понимания внутреннего мира пограничных и психотичных пациентов, которым присуща расщеплённость и фрагментированность.
Модель объектных отношений полагает, что психика ребёнка в процессе развития создаёт внутренние репрезентации, образы Я и Других. Эти образы различны по степени реалистичности, они кристаллизуются вокруг аффектов (злости, грусти, безопасности, страха, удовольствия), желаний и потребностей (контроля, мести, страдания). Подрастающий ребёнок постепенно увязывает между собой аффекты, фантазии и желания. Согласно теории, они разделяются на две группы ХОРОШИХ и ПЛОХИХ образов себя и других. Такое постоянное расщепление свидетельствует о низком уровне интеграции объектных отношений. На этом уровне человек, например, живёт с чувством, что у него две матери – добрая, хорошая, дающая и недобрая, не дающая, фрустрирующая. Более зрелые личности, чей внутренний мир поляризуется на хорошее и плохое только под воздействием стрессовой или фрустрирующей ситуации, по большей части воспринимают себя и других как многогранных, обладающих разнородными свойствами, многомерных. Они способны поддерживать оптимальный уровень самооценки, выносить сильные и противоречивые аффекты и удовлетворяют свои желания.
Модель объектных отношений исследует природу образов Я и образов других, полагая, что различные репрезентации могут вступать в конфликт. Особенно подчёркиваются дефекты развития и наличие во внутреннем мире одномерных, однозначных, примитивных объектов, а также противоречия между различными объектами. Согласно этой модели, когда психика не в силах интергировать некий мощный примитивный аспект, срабатывают психологические защиты, и эти аспекты Я приписываются другим людям.
Как трансформируются объектные отношения, когда вместо доброй и терпимой матери ребёнка воспитывает жестокая и гневливая мать? Они развиваются по типу идентификации с агрессором. Эта динамика часто проявляется в анализе пациентов, ставших жертвой ненадлежащего обращения. Здесь существуют три альтернативы: идентификация с жестоким тираном, мазохистическое подчинение ему и нечестная позиция невинного наблюдателя.
В прошлом пациента в таком случае были внешние объекты, которые воспринимались им как всемогущие и жестокие. Ребёнок живёт с ощущением, что всемогущий и жестокий родитель может атаковать и разрушить всё хорошее, что есть в отношениях, и что хорошие, любящие, удовлетворяющие обе стороны объектные отношения временны и ненадёжны. Как следствие, у него складывается убеждение, что выжить можно лишь при условии подчинения жестокому объекту. Идентифицируясь с жестоким и всемогущим объектом, пациент переживает наслаждение, свободу от страха, забывает о страдании и ужасе и испытывает чувство обладания неимоверной силой. Он начинает строить взаимоотношения с другими как агрессор. Его отрицание потребностей в зависимости и тепле отрицает всякую заботу о себе и других и тем самым создаёт предпосылки для развития садизма. Отчаянная мольба таких пациентов к психотерапевту, чтобы сохранял доброту и верность вопреки агрессии пациента, говорит о том, что несмотря на отказ ребёнка от идентификации с хорошими объектами в ситуации насилия, его поиск хороших объектных отношений продолжается.
Альтернативой является путь бегства от идентификации с помощью абсолютно лживой, циничной позиции в отношениях, отменяющей всякое суждение, основанное на сравнении хорошего и плохого объектов.
С позиций модели объектных отношений, проблема Маргариты заключается в неспособности интегрировать «хорошие» и «плохие» реперзентации внутренних объектов и отсуствии реалистичного взгляда на отношения с другими людьми. Её образ злого Я, переполненного яростью на мать, не интегрирован в мир внутренних Я-объектов. Марго уверяли, что ей повезло больше, чем другим детям, ведь она воспитывалась дома, а не в интернате. Таким образом, чтобы получить поддержку родных, она была вынуждена отрицать перед ними и перед собой ярость и протест против жестокого обращения матери. Центральным конфликтом Маргариты является отказ признать частью своего внутреннего мира испытываемое ею переживание предательства со стороны близких. Ребёнком она стала жертвой сексуального злоупотребления со стороны старшего брата. Следствием травмы стало то, что внутренний мир объектов оказался в спутанным. Подростком она узнала, что мать и братья много лет ей лгут, уверяя что отец жив. Внутренний мир объектов «Других», которые создают так называемый «представляемый мир» (representational world), потерпел крушение. Амнезия в возрасте 30+ лет, возможно, имела психогенную природу, и представляла собой попытку обрести упорядоченный мир, в котором не было предательства.
Модель соматической терапии. С точки зрения соматического подхода, травма нарушает неразрывность Я и проявляется в незавершённой телесной реакции на травматическое событие. Задача терапии – их завершение. Освобождение от воздействия травмы происходит при работе с периферийными областями тела. Важным является пробуждение от «оцепенения» и рационализированного псевдоспокойствия, отстранённости. Незавершённая реакция действия разрешается завершением реакции «убегания».
(не поместилось в один пост, окончание в следующем посте)
